病理診断を学ぶ 〜 泌尿器

 泌尿器領域の病理診断に関する本は多岐にわたる．個別の本もあるにはあるが，ここでは総論的に全体がまとまっている本を中心に紹介し，和書について個々の臓器の本を参照してみる．たくさん本があるので見たことのあるものを中心にある程度取捨選択をしていることに留意を．

まず WHO bluebook から

・WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs (2016)

これは 4th edition の本．恐らく今後数年以内に 5th edition が出版されると思われるので急いでいるあるいは今後泌尿器領域を専門とするのでなければ敢えて購入する必要はない．しかしながら疾患分類の基本の本と言える．

・Urologic Surgical Pathology (2019)

泌尿器領域における中心的なテキスト（乳腺でいう Rosen, 軟部でいう Enzinger etc 的な位置付け）．ちなみにどうでもよいが，泌尿器領域の病理診断の本を検索するときには uropathology あるいは genitourinary pathology というキーワードで検索をするとある程度網羅的である．

・泌尿器病理診断アトラス: 臨床と病理の対話で学ぶ (2021)

検索をしているとこういう本も見つかった．まだ読んでいないが，都築豊徳先生は泌尿器病理では世界的に有名で恐らく間違いはないのだろう．

・Uropathology: A Volume in the High Yield Pathology Series (2012)

だいぶ古い本で正直購入はおすすめしないが，かつて自分が愛用していた本で今でもたまに見る．High Yield Pathology Series は箇条書きでとても参照しやすい．皮膚と合わせて愛用している．

腎生検についても言及をしないわけにはいかないのだが，腎生検自体は不得手．腎病理の先生たちがよく使っている，あるいは読みやすそうな本を数冊挙げる．

・Diagnostic Pathology: Kidney Diseases (2019)

Colvin の本として有名．箇条書きで読みやすく，情報量が多いとのこと．

・Heptinstall's Pathology of the Kidney (2014)

いわゆる大御所的な本．そろそろ改訂が望まれる．

・腎生検病理診断取扱い規約 (2019)

日本腎病理協会が腎生検病理アトラス改訂版を出しているのに，なぜここで規約を発行する必要があるのかという本質的な問いはさておき，簡潔にまとまっており，参照するのには便利．

・ジョーシキ!腎病理診断エッセンシャル (2020)

腎病理のみかたについて，基本的なところから丁寧に解説されている．きちんとやるならとても良い本．

・腎生検診断Navi (2016)

腎生検を始めた人あるいは腎生検なんぞ見る必要がないという人向け．人間に理解可能な言葉で記載されている．

4. 膀胱 TUR 検体・細胞診での戦い方

2017/07/03 1st edition. 

2018/5/28 Last updated. 

○　TUR のボロボロの検体との向き合い方 
・TUR 検体はしばしば，よく，通常，だいたい断片的になっていてかつ焼灼変性が強い
・焼灼変性が強いところは評価できない，これは仕方ない．評価できるところで評価するのがポイント
・見慣れてくると，核線を引いていても腫瘍細胞の集まり方（上皮下の脂肪織内にこの集まり方はおかしい！）でわかってくる
・浸潤性尿路上皮癌はなぜか小型の腫瘍胞巣が散在するように浸潤することが多い（乳頭状・平坦限らず）
・筋層浸潤の評価について，筋層とみなすには平滑筋細胞が束状に集まっていないと言いにくい

○　尿細胞診のみかた ABC
・尿細胞診は変性との戦いになる
・基本的には papillary urothelial carcinoma, high grade あるいは urothelial carcinoma in situ といった high grade の病変は比較的拾いやすくて，それ以外の low grade の病変は拾いにくい（細胞の増生が定義みたいなもの）
・取り敢えず Class III. 困ったら Class III を合言葉に.

○　最後に 
・WHO で定義されている low malingant potential などには触れていない（個人的には定義もやや曖昧で再現性が低い印象）

専門医試験の出題傾向 〜 男性生殖器・泌尿器編

# 病理専門医試験の出題傾向 〜 男性生殖器・泌尿器編

どどたん先生の onedrive を見てくださっていた人用に 2001-2017 年までの病理専門医試験で出題された疾患について，疾患名を修正して臓器分類とともに統一化していたものを公開していた．このデータを用いると，どういう疾患が出題される傾向にあるかが一目瞭然である．いやそうでもないかも．

・前立腺について
出題されるまず癌が含まれている割合が高いということ．ここでは掲示していないが，Gleason score を記載することが望まれている（割合については書かなくても良さそう）．癌以外は良性病変で，granulomatous prostatitis はよく，膀胱癌に対する BCG 療法後に見られることがある．

・副睾丸について
副睾丸（精巣上体）としての出題はほとんどなく，adenomatoid tumor のわずか 1 題だけだが，adenomatoid tumor は他の臓器でも出題されうる比較的有名な疾患である．子宮腫瘍アトラスなどを参照して組織像は把握しておくと良い．

・精巣について
精巣はやはり germ cell tumor が一番多いが，lymphoma も少なからずある（亜分類は難しく malignant lymphoma と diffuse large cell lymphoma の 2 つに分けているが）．良性は sperm granuloma のみ．精巣の germ cell tumor は mixed であることが多く，１つの組織型を見つけたら，他の組織型がないかは積極的に確認したほうが良い．教科書に書いてある spermatocytic seminoma はほとんど見ないので，これを出されると結構エグいなーと思う．

・膀胱について
Urothelial carcinoma で浸潤のあり，なしを含めての判定が望まれるよう．Inverted papilloma はよく出会う疾患なのだが，多分気をつけないと，invasive urothelial carcinoma と解答してしまうおそれがある．まためずらしいけれども，nephrogenic adenoma や paraganglioma （膀胱というよりも漿膜側）は膀胱に発生しうる腫瘍なので抑えておく．良性病変としては cytitis glandularis の病名は覚えておこう（尿細胞診で腺上皮が出てくるときは cystitis glandularis 由来だと言われている）．Interstitial cytitis や malakoplakia は正直試験に出ても応えられる人はほとんどいないのではと思ってしまう．要するに捨て問題．

男性生殖器・泌尿器 出題数 平均点 最高点 最低点

前立腺 19 4.01 4.94 2.63

Adenocarcinoma 13 4.34 4.94 3.94

Basal cell hyperplasia 2 3.51 4.36 2.66

Duct carcinoma 1 3.31 3.31 3.31

Focal atrophy 1 3.06 3.06 3.06

Granulomatous prostatitis 1 2.63 2.63 2.63

Prostatitis 1 3.64 3.64 3.64

副睾丸 1 4.1 4.1 4.1

Adenomatoid tumor 1 4.1 4.1 4.1

精巣 20 3.54 5 1.93

Germ cell tumor, mixed type 5 3.53 3.82 2.7

Yolk sac tumor 5 4.2 4.69 3.75

Seminoma 3 3.7 5 1.93

Malignant lymphoma 2 3.17 3.7 2.64

Diffuse large cell lymphoma 1 2.51 2.51 2.51

Leydig cell tumor 1 2.69 2.69 2.69

Sertoli cell only syndrome 1 3.34 3.34 3.34

Sperm granuloma 1 2.95 2.95 2.95

Spermatocytic seminoma 1 3.14 3.14 3.14

膀胱 24 3.19 4.79 0.56

Urothelial carcinoma 4 3.04 3.45 2.26

Inverted papilloma 3 3.94 4.46 3.29

Carcinoma in situ 2 4.41 4.6 4.21

Cystitis glandularis 2 2.43 2.7 2.15

Nephrogenic adenoma 2 1.01 1.45 0.56

ALK 1 3.37 3.37 3.37

Carcinosarcoma 1 2 2 2

Granulomatous cystitis 1 4.09 4.09 4.09

Interstitial cystitis 1 1.01 1.01 1.01

Malakoplakia 1 2.9 2.9 2.9

Noninvasive urothelial carcinoma 1 3.03 3.03 3.03

Paraganglioma 1 2.31 2.31 2.31

Squamous cell carcinoma 1 4.79 4.79 4.79

Urachal carcinoma 1 4.61 4.61 4.61

Urothelial (Transitional cell)carcinoma,G3,with muscular invasion 1 4.47 4.47 4.47

Urothelial carcinoma in situ 1 4.28 4.28 4.28

1. はじめに

2017/07/03 1st edition.

2018/5/29 Last updated.

○　膀胱生検は診断のある程度方向性が決まっている  
・基本的にはいずれも癌の診断が主体で，病理総論的な読み方・考え方で概ねいける  
・悩みどころ，注意すべきところがいくつかあるが，いくつかのコツを掴めば診断はスムーズ  
  
○　若い先生の悩みどころ  
・尿路上皮癌って扁平上皮癌とどう違うの？同じにしか見えない！ （どどたん先生もよくわかんない） 
・尿路上皮癌の G1, G2, G3 ってどこにも載っていない！ （旧規約だから） 
・尿細胞診はいつまで経っても Class III ばっかり．新しい報告様式はどうなっているの？ （これは後日に） 
・こんな疑問に答える診断マニュアル ？ 

○　診断にあたっては膀胱鏡所見を！
・病変が平坦か乳頭状なのかは治療を行う上でとても重要
・もし迷ったら，膀胱鏡的に「乳頭状」と書いてあれば乳頭状としてよい

○　この診断マニュアルの方向性は少しずつ変わってきている  
・当初は胃生検，結腸生検等これが見れないと飯が食えないというマニュアルを目指していた  
・教科書を参照することを前提に，網羅性よりも，扱う疾患に濃淡を付けて，強調すべきところを強調するようにしていたつもり（いわゆるボン・キュッ・ボン like な note）  
・実際見てくれる人が病理医とは限らず臨床の先生もいることがわかってきたので，臨床病理相関も少し意識することにしてみた  
・それでも，まずは病理組織標本から start する病理診断学というスタンスは一貫している

3. 慎重に対処すべき病変たち

2017/07/03 1st edition.

2018/5/28 Last updated.

〇　Urothelial papilloma の診断は慎重に
・乳頭状増生で，尿路上皮の異型がないように見える場合（umbrella cell が被覆している）は urothelial papilloma とつけたくなる
・Urothelial papilloma は比較的まれな病変でしかも若年者に多いとされる
・膀胱鏡をする年齢層が高齢者に多いことを考えると，安易につけずに non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade を見ている可能性を考慮したほうがよい
・癌のように見える良性病変に注意も参照のこと

○　平坦な病変は慎重に 
・平坦な病変の癌は urothelial carcinoma in situ となるが，これをつけると治療の選択が限られる（基本的には膀胱全摘が視野に入ってくる）
・生検, TUR で全て平坦でかつ，細胞異型が高度であれば urothelial carcinoma in situ となる．少しでも papillary な増殖があれば papillary urothelial carcinoma の土台で戦わせた方が無難
・上皮のびらん状変化が強い場合，ある程度の異型細胞の量があれば urothelial carcinoma in situ とつけるか，atypical epithelium としてフォローアップを促すのが無難（これはurothelial carcinoma in situ を否定できない異型上皮であって urothelial dysplasia とは書かないほうが良い）
・異型の弱い平坦な尿路上皮病変：urothelial dysplasia とする（定義上では urothelial carcinoma in situ, low grade とはしない）が，結構人により範囲が曖昧な気がする．これは取扱い規約が悪くて，規約の写真はあんまり異型のない上皮も載っている

○　尿路上皮の異型は low grade / high grade で分ける．G1-3 は一応古いことになっている 
・非浸潤性の乳頭状尿路上皮癌は low / high grade で分ける
　Low grade：異型が弱く，核分裂像が少ないもので傘細胞が見られて良い
　High grade：異型が強く，核分裂像もぱらぱら，大小不同が強いもの
　両者の中間的なものはどうしても発生するのでそのときはどどたん先生は G2 相当としている
　（この解き方だと，G2 が何であるかを知る必要はないことになる（笑））
・平坦な尿路上皮内癌は基本的に high grade でよい，というか low grade と考えられる病変は実際には urothelial dysplasia に入れていることが多い．むしろ high grade ではないものを urothelial carcinoma in situ としない方がよい
・日本を代表する泌尿器病理医である某先生は「浸潤しそうなら high grade, しそうにないなら low grade」と言っていたが，どどたん先生には理解は難しい
・旧分類は一応併記：旧分類の G1-3 は再現性が低いことと，みんなが G2 に分類してしまい予後との相関が不明瞭であるため，一応現行規約では併記程度の扱い

○　癌のように見える良性病変に注意  
・von Brunn's nest：
　上皮下の間質内に胞巣を作る．拡張した嚢胞状構造であれば cystitis cystica, 腺様構造であれば cystitis glandularis となる（両方見られれば cystitis cystica et glandularis）
　たまに浸潤癌と間違われる
・Inverted papilloma：
　内反性といって異型の乏しい尿路上皮が比較的大きな胞巣を形成し，上皮下に嵌入するように増殖
　浸潤性尿路上皮癌とたまに間違えられる（間違えた困るが．．．）
　通常尿路上皮癌は小胞巣を形成しパラパラ浸潤するので，大きな胞巣を作らないことが多いのが鑑別ポイント
・Urothelial papilloma：
　乳頭状構造を示す腫瘍の鑑別診断として重要だが！これは頻度がとても低くかつ若年に多い傾向．少なくとも高齢者の腫瘍であればとりあえず，papillary urothelial carcinoma としておくのが無難

○　尿路上皮癌は腺，扁平上皮に分化することもある  
・尿路上皮癌はときに腺癌あるいは扁平上皮癌に分化することがある
・ほとんど腺癌あるいは扁平上皮癌であったとしても一部に明らかな尿路上皮癌があれば，urothelial carcinoma with glandular/squamous differentiation として診断
・腺癌あるいは扁平上皮癌のみからなっているときには，他の腫瘍の浸潤を rule out する必要がある（よくあるのが子宮頸部癌あるいは結腸直腸癌からの直接浸潤）

○　小細胞癌はちょっとでもあったら小細胞癌（今のところは）  
・現行の取扱い規約では小細胞癌成分があれば何があろうと small cell carcinoma として報告することになっている（small cell carcinoma 成分が予後を規定するため）
・しかし，WHO 2016 の基準では small cell neuroendocrine carcinoma という名前になっていて，腫瘍の大半を占めないとつけられないことになっている
・何れにせよ，成分の多寡を記載する方が良い

○　普通の尿路上皮癌じゃない場合  
・前立腺癌の膀胱浸潤に注意：前立腺尿道部の生検の場合は前立腺癌の膀胱浸潤の可能性もある
・大腸癌，子宮体癌・ｓ頸癌の直接浸潤に注意：まぁ大体臨床的にわかっていることが多いが，申込書に記載されていないときもあるので，変だなーと思ったらカルテを見るか，免疫染色へ go

2. 尿路上皮とは，上皮性腫瘍の大まか区分け

2017/07/03 1st edition.

2017/9/14 Last updated.

○　尿路上皮とはなにか？特徴があるようでない上皮 
・尿路上皮＝移行上皮であり，表層には傘（表層）細胞 umbrella cell がかぶさっている
・尿路上皮は重層するように見えるが，全て基底膜と連続している
　（例：集合写真ではみんな顔が映るように背の高さを違わせているが，全員地面に足がついている）
・尿路上皮は角化や腺腔構造，線毛など明瞭な構造がなく，もともと特徴が乏しい
・尿路上皮が腫瘍化した場合にしばしば尿路上皮の形態学的な特徴がなくなることがある → Uroplakin 等の免疫染色で一応認識できるが，尿路上皮に特異的といえるマーカーは少ない（なぜか CK5/6 や p63 といった扁平上皮のマーカーが陽性になる）

○　膀胱の上皮性腫瘍は flat か papillary かがとても重要 
・非浸潤性の尿路上皮癌は
　平坦な病変：urothelial carcinoma in situ
　乳頭状増殖：non-invasive papillary carcinoma, low/high grade
　の 2 種類に分けられる
・乳頭状病変だと認識しやすく TUR されやすいが，平坦な病変だと TUR しにくくなるためどちらの病変なのかは重要
・しかし，浸潤してしまえば平坦なのか，乳頭状かどうかは関係なく，invasive urothelial carcinoma (定義上 high grade だが，たまに臨床医から grade は？と聞かれる → high grade ですと答えれば良い) になる

○　ちょっとでも乳頭状構造が見られれば papillary urothelial carcinoma とする  
・乳頭状尿路上皮癌は一応膀胱鏡下で認識しやすく，TUR という治療が選択できる
・よって腫瘍上皮に線維血管間質の介在が見られれば（上皮の間に間質を含むことが「乳頭状」の定義になる）きれいな乳頭状構造ではなくとも，papillary urothelial carcinoma として診断
・丈の低い場合は「低乳頭状 low papillary」という用語を用いることができる
・異型の弱い乳頭状尿路上皮病変：乳頭状構築がきれいに出てくれば，上皮の異型は弱くとも積極的に non-invasive papillary carcinoma, low grade とつけやすい（上皮の異型が強ければ high grade）
・ちなみに異型の弱い乳頭状尿路上皮病変については WHO 分類で papillary urothelial neoplasm of low malignant potential となっているが，定義や区別も若干曖昧であり，現行の取扱い規約では合わせて non-invasive papillary urothelial carcinoma, low grade としている．どどたん先生的にも，low malignant potential の病変は再現性が低い印象を持っており取扱い規約の方針に賛成している