コロナ禍での病理医としての働き方

書きながらちょっと話が途中から脱線しているが，それはそれでよいことにする．

 # 結局コロナはあまり働き方を変えてはくれなかった

もちろん現状ではまだ新型コロナウイルス感染症が収束したとは言い難いが，まぁある程度収束しているとみなしてもよいだろう，良くも悪くも new normal と言われている新しい生活様式が始まろうとしている．どちらかというと near normal が近いかな．総括ではないが．

病理医としての働き方をする上で，コロナは大きく変えてくれることを期待していた．在宅が中心で，職場に行くのは切り出しだけ，あとは WSI でスキャンされた画像が送られてきて自宅で診断を入力する．定期的に zoom や Teams で会議をしながら，youtube を見る．お気に入りの音楽をかけながらゆったりと仕事をする．

少なくとも自分のところではそれは実現しなかったし，他のところもほぼ通常営業をしている．病理はその仕事の有り様を大きく変えられるチャンスでもあったのだが．自分が長であれば間違いなくやっていただろうが，そこはしょうがない．

# やはり face to face での仕事は大切なのかもしれない

今日はレジデントの先生の診断を一緒に multiheaded microscope で議論をしながら診断のサインアウト（正確にはさらに上に上級医がサインアウトをする）をしていた．単に診断をチェックするだけならば，特に顔を合わせる必要はないが，一つの症例から学べることは多く，そういうときに脱線を踏まえながら見ていくほうが結果的に学習の効率という点では遥かによい．

例えば，大動脈粥状硬化症による動脈瘤を見たときに，典型的な粥状硬化がどのようにして形成されるのか，という病理総論の知識を踏まえつつ，さらに進行すると中膜の弾性動脈が断裂して血管壁が不明瞭になり瘤状に拡張することや解離を起こすこと，ときに炎症性大動脈瘤という炎症細胞浸潤が目立つような形態をとることを話す．解離は中膜外 1/3 に起きやすく，そして炎症性大動脈瘤の場合，形質細胞浸潤が目立っていれば IgG4 関連疾患や現在ではほぼ見ないが梅毒 4 期も鑑別に挙がること．そして梅毒では vasa vasorum が侵されることなどを話す．

最近では一つの症例や疾患に対して，診断ができるだけではなく，様々に語れることが大切なのかなと考えていて，例えば一つの大動脈粥状硬化症をとっても丁寧に説明している．こういう細かいことをきちんと聞いてもらえるように話をすることは face to face 以外では難しいような気がしている．つい先日米国から来日した病理医の先生の講演で質問をしても結局 face to face に戻ったという旨の話であった．

# Case based approach

自分は比較的初期から？学習をする際には症例ベースで学んだほうが結果的には効率がよいと信じていて，今でも実践している．結果的に診断がかなりゆっくりになっているが．

レジデントの先生と標本を見るときにも，当該症例をベースにして常に揺さぶりをかける．もし「AE1/AE3 陰性だったら先生は何を考える？」「臨床情報がなかったらどうやって鑑別診断を組み立てる？」「もし生検 3 個中に 1 個だけあった癌のある切片がないと仮定したら，どうコメントする？良性とだけ返す？」そうやって一本道しかないようにみえる簡単な症例の難易度を上げていって常に考えながら診断をするように促す．

ある意味ゲームみたいなお遊びだが，それをするはある程度熟練してかつ専門医を取得する前までの先生のみ．トレーニングのはじめの先生はまだそういう揺さぶりを耐えるほどの実力はないし，専門医を取得した先生に対しては（よっぽど間違っていなければ）自分は原則指導をしない．それだけ専門医というものは価値があると思っているし，その先生の主体性を尊重すべきだと思っているから．

診断チェックのポイント

# 診断のチェックとは

診断のチェックには

• 診断内容の質的チェック
• 体裁（誤字脱字，内容相互の矛盾）に関するチェック

があり，セカンドとして診断医がチェックする場合は両者を確認している一方で，検査センター等で事務あるいは臨床検査技師がチェックする場合はほぼもっぱら後者になる．

ここでは，後者の内容を中心に，どどたん先生がどういう点に着目して診断内容をチェックしているか簡単に紹介してみようと思う．

# 診断文面の構成

これから話をすることは，腫瘍の手術材料を想定している．

病理診断報告には一般的な病理診断報告は次のような項目が含まれている．

・組織型

・腫瘍の局所的な浸潤 → Ly, V, Pn/neu, INF, int/med/sci

・腫瘍の広がり → pT

・切除断端：VM, HM, PM, DM, ow, aw

・背景病変や付属で切除された検体 → pN, pM

各項目ごとに見てみよう．その前に重要なこと．

その診断がその患者さんのものかどうかを確認すること．この手の間違いは極めてクリティカルである．

# 組織型

　

表記のチェックをするときに組織型の齟齬を指摘するのは難しい．報告書のみをみているだけだと間違いを指摘するのは不可能であり，結局書いてあることをそのまま是認するしかないというのが実際である．

するとせいぜい確認できるのは診断欄に記載している組織型と所見欄に記載している組織型が同一のものかを確認するくらいだが，一つだけ重要なポイントがある．

臨床診断と病理学的診断で良悪性がずれていないか．

良悪性の不一致は特段問題はないのだが，明らかに臨床的に良性を謳っている病変で，悪性と返している場合，そしてその逆は診断のチェックに回したほうが無難なことが多い．

# 腫瘍の局所的な浸潤

局所的な浸潤の記載は，脈管，神経侵襲であったり，間質量，浸潤様式に直結する．とはいえ，このような局所の浸潤は最終的なステージの記載には影響しないことがほとんどである．

ただし，脈管侵襲や浸潤様式がステージに影響すると判明しているのは自分の知っている限りでは次の通り．

・消化管 ESD 検体での浸潤癌

・精巣腫瘍

・膀胱 TUR (?)

文面のチェックだけではこれらが適切に評価できているかは不明であるが，消化管 ESD や精巣腫瘍については Elastica 染色や D2-40 染色などで脈管侵襲を見つけ出す努力がなされていてほしい（これは施設の方針にもよるが．．．）．

# 腫瘍の広がり

これはほぼそのまま pT 分類に直結する．詳細は UICC や規約を参照せねばならず，ここで一言で言うのは難しい．pT 分類を理解するために参考となるような考え方を列挙する．

消化管を除く，多くの臓器の T 分類は 1-2 は腫瘍の大きさで規定されており，3-4 になってくると，その臓器特異的な，メルクマールとなるような構造物への浸潤を flag としている．例えば肺であれば胸膜を突き破るか，前立腺であれば精嚢へ浸潤するか，など．UICC の T 分類を眺めると，腫瘍がいかにして進展していくのか，その様が垣間見える．

甲状腺は例外的で年齢に寄り Stage が異なる．規約によってその cut off の年齢が微妙に異なっているから注意が必要．

# 切除断端

ある程度一人でサインアウトができるような病理医は切除断端がわからないということは恐らくないが，漏れる可能性がある．

# 背景病変・リンパ節

きちんとした？報告書であれば背景病変に関する記載が充実している方がよいが，まぁなくても良い．

リンパ節転移については，領域リンパ節意外は遠隔転移になるので，一応リンパ節は規約を見て確認しないといけない．

書いていてあまりパッとしない文章だが，今後 rewrite することを考えてとりあえず公開しておく．

検査と診断の違い

# 検査と診断の違いについて

ここで言う検査は臨床検査を指している．臨床検査の項目のうち，面白いことに画像診断と病理診断のこの 2 つにおいては検査であるにも関わらず診断というキーワードが入っている．ここが検査と診断に関する誤解を生みやすい原因の一つと言えるだろう．

 
画像診断（放射線画像診断）についてはどどたんせんせの専門分野ではないため，ここからは臨床検査，特に病理学的検査と病理診断を中心に話をしていくことにする． 

# 検査とはなにか

漠然としすぎていて説明するのが難しいが，基本的には患者の状態を調べること．国語辞典の言葉を借りするとすれば

［名］(スル)ある基準をもとに、異状の有無、適不適などを調べること。「所持品を検査する」「適性検査」

ということになる．臨床検査の信頼度の指標として妥当性と正確性，遺伝子検査関連では ACCE モデル，検査前確率，検査後確率，感度，特異度など様々なキーワードがあるが，とりあえず直感的には次のように言うことが可能．

 
検査の意義は，

その検査を行うことによって治療・予後などを含めた診療に影響を及ぼすものであり，診療に影響を及ぼさないのであればそれは検査としては意味がない

ということになる．検査を出す臨床医は常にその意義を考え，検査を行う我々は常にその意義を汲んで結果を報告している．

 
専門的な用語で言えば検査後確率に影響及ぼさないものはそもそもやる意味がない．一方で，その後の診療に何らかの影響を与えることができるのであれば，陰性であったとしてのその検査は重要な意味を持つ．

検査に対する意識を高める方法の一つは，陰性所見の意味・意義を十分に考えること．日の当たらないところに対して意識を向けられるかがポイント．

# 診断とはなにか

ここも同じように，国語辞典の言葉を借りれば，

［名］(スル) １ 医者が患者を診察して、健康状態、病気の種類や病状などを判断すること。「診断を下す」「インフルエンザと診断する」「健康診断」２ 物事の実情を調べて、その適正や欠陥の有無などを判断すること。「経営診断」

となる．医学的な診断という側面から言い換えると，

診断には価値判断の要素が含まれており，原則的に検査に価値判断の要素は含まれていない

ということになる．価値判断とは究極的には主観のようなもので，私はこう思うというその人の意見や意思が含まれている．人生は価値判断の連続でもあるし，臨床医の行う診断も価値判断で，当然，病理診断も価値判断となる．検査から診断に変わることで，感度・特異度の問題から開放され，その診断は（建前上，少なくともその時点では）確定する．少なくとも保険診療上では何らかの診断を確定しないと治療へ進めない．

臨床検査の結果にはこのような意見や意思は含まれてはいけなくて，そのために臨床検査の品質管理は工業製品と似たような規格 (ISO など) に沿って厳格になされている．裏を返せば，油断していると検査にも価値判断が紛れ込みやすくなってしまう．どどたんせんせは全ての臨床検査を把握しているわけではないが，一般的な検査は少なくともそうなっているハズである．

# 病理学的検査と病理診断の違いはなにか

しばしば病理学的検査≒臨床検査技師の範疇，病理診断≒病理医（医師）の範疇という理解がなされているような風潮もあり，おおむね（少なくとも法律的には）正しいように思うが，本質的には若干違う．

その違いはこれまでの話にあるように，価値判断が含まれているかどうかということに尽きる．病理診断には検査結果の記載のみならず，それに対する判断（治療の推奨や臨床病理相関に関するコメント）が記載されているため，診断となる．だからこそ病理診断は医行為であると認められたという経緯がある（じゃあそれまではなんで認められなかったのか？という疑問は残る）．

その境界的な立ち位置にいるのが細胞診断（細胞学的検査）であり，検査とするのか診断とするのか，誰も答えたがらない（どちらかにすると様々な問題が生じてしまうため）．診療報酬点数表でもうまく？問題を回避している．

# 検査センターは検査で病院は診断

業界を知らない人にとっては全く意味不明な制度だが，（いくつかの特殊な例外を除き）原則的に検査センターで行われた病理診断は検査という扱いで，病院で行われた病理診断は診断ということになっている．

それは先ほど説明したとおり，

病理診断は価値判断が含まれており，価値判断を行うためには適切な臨床診断及び臨床情報が必要であり，それらを含めて統合的に判断するという建前がある．

検査センターでは検体が病院・クリニックと切り離された場所にあり，そのような統合的な判断が難しいだろうという理屈が存在しうる．もっとも丁寧な診断をしている検査センターもある一方，これが診断？！と言いたくなるような雑な診断しかしていない病院もあることを理解しているが，原則的にはそう．

# 完全的防御的病理学的検査

ここからは特になんの根拠もない，単なる個人的な考えのお話．どどたんせんせは常日頃から病理診断は病理検査（病理学的検査）であるべきと主張しており，アカウント名も「場末の病理検査」となっている（が，中身の人はそんなことはリアルでは口に出せない）．その理由は次の通り

1. 皮膚科や腎臓内科などは自分たちで標本を見ており，そもそも病理診断を当てにされていない．病理診断で良性と判断しても，こちらに対して相談なしに臨床的に悪性とみなされ手術されてくることもある
2. 病理診断を行うためには適切な臨床情報が必要なのにも関わらずしばしば隠されていることがある．特に脳神経外科，迅速診断で結果報告をするときに実はこうでしたーというネタバラしにあう
3. 病理診断はその根拠の多くを臨床診断に依存しており，臨床所見に熟知した臨床医の責任のもとに最終判断をするのが適切だと考えているから．病理が誤診した非難された事例を知っているが，それは明らかに臨床情報が不足していたことに起因するもの

我々は病理学的検査として臨床医のサポートに徹することで，誤診から精度管理の問題へ移行することができ，現状で誤診と言われるような問題点を回避することができる．

皮膚筋炎 dermatomyositis

診断にあたって参考となるサイト・本：

• https://www.pathologyoutlines.com/topic/skinnontumordermatomyositis.html
• http://www.pathologyoutlines.com/topic/muscledermatomyositis.html
• 厚労省の難病情報
• 皮膚病理組織診断学入門(改訂第3版)：一番良く書けている
• 1冊でわかる皮膚病理：記述は少ない

臨床所見：

• 上眼瞼の紫紅色浮腫性紅斑（ヘリオトロープ疹），体幹の紅斑，手指関節背面の局面状皮疹 (Gottron 徴候) などの皮疹
• 10-30% において内蔵悪性腫瘍を合併
• 多形皮膚萎縮症を残すことがある
• 厚労省の診断基準あり，この基準に従えば皮膚及び筋生検はいずれも組織所見は診断に必須ではない

組織学的所見：
【皮膚生検】

• 表度は多少萎縮性，ときに表皮突起が消失 or 平坦化
• 角層はほぼ正角化性 → Gottron 徴候部では角質増生と表皮肥厚
• 表皮・真皮境界部ではしばしば顕著な液状変性，リンパ球が表皮・真皮境界部に沿って散見され,メラノファージを伴う．時間経過とともに基底膜は肥厚
• 真皮浅層では比較的軽度の血管周囲炎，血管拡張．ただし深部の炎症は目立たない
• 真皮網状層は浮腫状，膠原線維間にムチン沈着
• 終末期では表皮萎縮，平坦化，液状変性，メラノファージ，真皮浅層の毛細血管拡張 → 多形皮膚萎縮症の所見

【筋生検】

• 基本的には筋萎縮で，perifascicular atrophy が特徴とされる（筋束がある程度まとまって見られないとそもそも評価できないか）
• リンパ球浸潤が見られることが多く，CD4 > CD8 である（Cf. 多発筋炎は CD8 > CD4）

鑑別診断：

• SLE とは臨床的に鑑別するしかない

診断をする上での雑感：Clear cut に診断できる症例は少ない印象．結局もやもやしながら診断している．筋生検でリンパ球浸潤が見られれば，CD4/CD8 くらいはしてもよいかも．