病理診断を学ぶ 〜 泌尿器

 泌尿器領域の病理診断に関する本は多岐にわたる．個別の本もあるにはあるが，ここでは総論的に全体がまとまっている本を中心に紹介し，和書について個々の臓器の本を参照してみる．たくさん本があるので見たことのあるものを中心にある程度取捨選択をしていることに留意を．

まず WHO bluebook から

・WHO Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs (2016)

これは 4th edition の本．恐らく今後数年以内に 5th edition が出版されると思われるので急いでいるあるいは今後泌尿器領域を専門とするのでなければ敢えて購入する必要はない．しかしながら疾患分類の基本の本と言える．

・Urologic Surgical Pathology (2019)

泌尿器領域における中心的なテキスト（乳腺でいう Rosen, 軟部でいう Enzinger etc 的な位置付け）．ちなみにどうでもよいが，泌尿器領域の病理診断の本を検索するときには uropathology あるいは genitourinary pathology というキーワードで検索をするとある程度網羅的である．

・泌尿器病理診断アトラス: 臨床と病理の対話で学ぶ (2021)

検索をしているとこういう本も見つかった．まだ読んでいないが，都築豊徳先生は泌尿器病理では世界的に有名で恐らく間違いはないのだろう．

・Uropathology: A Volume in the High Yield Pathology Series (2012)

だいぶ古い本で正直購入はおすすめしないが，かつて自分が愛用していた本で今でもたまに見る．High Yield Pathology Series は箇条書きでとても参照しやすい．皮膚と合わせて愛用している．

腎生検についても言及をしないわけにはいかないのだが，腎生検自体は不得手．腎病理の先生たちがよく使っている，あるいは読みやすそうな本を数冊挙げる．

・Diagnostic Pathology: Kidney Diseases (2019)

Colvin の本として有名．箇条書きで読みやすく，情報量が多いとのこと．

・Heptinstall's Pathology of the Kidney (2014)

いわゆる大御所的な本．そろそろ改訂が望まれる．

・腎生検病理診断取扱い規約 (2019)

日本腎病理協会が腎生検病理アトラス改訂版を出しているのに，なぜここで規約を発行する必要があるのかという本質的な問いはさておき，簡潔にまとまっており，参照するのには便利．

・ジョーシキ!腎病理診断エッセンシャル (2020)

腎病理のみかたについて，基本的なところから丁寧に解説されている．きちんとやるならとても良い本．

・腎生検診断Navi (2016)

腎生検を始めた人あるいは腎生検なんぞ見る必要がないという人向け．人間に理解可能な言葉で記載されている．

1. はじめに

2017/07/03 1st edition.

2017/9/14 Last updated.

○　膀胱生検と前立腺生検は診断のある程度方向性が決まっている  
・基本的にはいずれも癌の診断が主体で，病理総論的な読み方・考え方で概ねいける  
・悩みどころ，注意すべきところがいくつかあるが，いくつかのコツを掴めば診断はスムーズ  
  
○　若い先生の悩みどころ  
・前立腺生検って弱拡大で見ろって言うけど，小さすぎてよく見えない！ （見なくて良い） 
・Gleason score は 1-5 まであるけど，1,2 ってみたことない！ （つけなくて良い） 
・尿路上皮癌って扁平上皮癌とどう違うの？同じにしか見えない！ （先生もよくわかんない） 
・尿路上皮癌の G1, G2, G3 ってどこにも載っていない！ （旧規約だから） 
・尿細胞診はいつまで経っても Class III ばっかり．新しい報告様式はどうなっているの？ （これは後日に） 
・こんな疑問に答える診断マニュアル ？ 
  
○　この診断マニュアルの方向性は少しずつ変わってきている  
・当初は胃生検，結腸生検等これが見れないと飯が食えないというマニュアルを目指していた  
・教科書を参照することを前提に，網羅性よりも，扱う疾患に濃淡を付けて，強調すべきところを強調するようにしていたつもり（いわゆるボン・キュッ・ボン like な note）  
・実際見てくれる人が病理医とは限らず臨床の先生もいることがわかってきたので，臨床病理相関も少し意識することにしてみた  
・それでも，まずは病理組織標本から start する病理診断学というスタンスは一貫している

専門医試験の出題傾向 〜 男性生殖器・泌尿器編

# 病理専門医試験の出題傾向 〜 男性生殖器・泌尿器編

どどたん先生の onedrive を見てくださっていた人用に 2001-2017 年までの病理専門医試験で出題された疾患について，疾患名を修正して臓器分類とともに統一化していたものを公開していた．このデータを用いると，どういう疾患が出題される傾向にあるかが一目瞭然である．いやそうでもないかも．

・前立腺について
出題されるまず癌が含まれている割合が高いということ．ここでは掲示していないが，Gleason score を記載することが望まれている（割合については書かなくても良さそう）．癌以外は良性病変で，granulomatous prostatitis はよく，膀胱癌に対する BCG 療法後に見られることがある．

・副睾丸について
副睾丸（精巣上体）としての出題はほとんどなく，adenomatoid tumor のわずか 1 題だけだが，adenomatoid tumor は他の臓器でも出題されうる比較的有名な疾患である．子宮腫瘍アトラスなどを参照して組織像は把握しておくと良い．

・精巣について
精巣はやはり germ cell tumor が一番多いが，lymphoma も少なからずある（亜分類は難しく malignant lymphoma と diffuse large cell lymphoma の 2 つに分けているが）．良性は sperm granuloma のみ．精巣の germ cell tumor は mixed であることが多く，１つの組織型を見つけたら，他の組織型がないかは積極的に確認したほうが良い．教科書に書いてある spermatocytic seminoma はほとんど見ないので，これを出されると結構エグいなーと思う．

・膀胱について
Urothelial carcinoma で浸潤のあり，なしを含めての判定が望まれるよう．Inverted papilloma はよく出会う疾患なのだが，多分気をつけないと，invasive urothelial carcinoma と解答してしまうおそれがある．まためずらしいけれども，nephrogenic adenoma や paraganglioma （膀胱というよりも漿膜側）は膀胱に発生しうる腫瘍なので抑えておく．良性病変としては cytitis glandularis の病名は覚えておこう（尿細胞診で腺上皮が出てくるときは cystitis glandularis 由来だと言われている）．Interstitial cytitis や malakoplakia は正直試験に出ても応えられる人はほとんどいないのではと思ってしまう．要するに捨て問題．

男性生殖器・泌尿器 出題数 平均点 最高点 最低点

前立腺 19 4.01 4.94 2.63

Adenocarcinoma 13 4.34 4.94 3.94

Basal cell hyperplasia 2 3.51 4.36 2.66

Duct carcinoma 1 3.31 3.31 3.31

Focal atrophy 1 3.06 3.06 3.06

Granulomatous prostatitis 1 2.63 2.63 2.63

Prostatitis 1 3.64 3.64 3.64

副睾丸 1 4.1 4.1 4.1

Adenomatoid tumor 1 4.1 4.1 4.1

精巣 20 3.54 5 1.93

Germ cell tumor, mixed type 5 3.53 3.82 2.7

Yolk sac tumor 5 4.2 4.69 3.75

Seminoma 3 3.7 5 1.93

Malignant lymphoma 2 3.17 3.7 2.64

Diffuse large cell lymphoma 1 2.51 2.51 2.51

Leydig cell tumor 1 2.69 2.69 2.69

Sertoli cell only syndrome 1 3.34 3.34 3.34

Sperm granuloma 1 2.95 2.95 2.95

Spermatocytic seminoma 1 3.14 3.14 3.14

膀胱 24 3.19 4.79 0.56

Urothelial carcinoma 4 3.04 3.45 2.26

Inverted papilloma 3 3.94 4.46 3.29

Carcinoma in situ 2 4.41 4.6 4.21

Cystitis glandularis 2 2.43 2.7 2.15

Nephrogenic adenoma 2 1.01 1.45 0.56

ALK 1 3.37 3.37 3.37

Carcinosarcoma 1 2 2 2

Granulomatous cystitis 1 4.09 4.09 4.09

Interstitial cystitis 1 1.01 1.01 1.01

Malakoplakia 1 2.9 2.9 2.9

Noninvasive urothelial carcinoma 1 3.03 3.03 3.03

Paraganglioma 1 2.31 2.31 2.31

Squamous cell carcinoma 1 4.79 4.79 4.79

Urachal carcinoma 1 4.61 4.61 4.61

Urothelial (Transitional cell)carcinoma,G3,with muscular invasion 1 4.47 4.47 4.47

Urothelial carcinoma in situ 1 4.28 4.28 4.28

前立腺生検のやっつけ方【3. Gleason score の判定，免疫染色の活用】

2017/07/03 1st edition.
2017/9/14 Last updated.

○　Gleason score は 3, 4, 5 のみで判定  
・Gleason grade は 1-5 まであるが，1,2 は基本的に基本的に専門家以外はつけない暗黙の了解（たまに講演会で Gleason score 2 とされるものをみるがかなり例外的な扱い）
・3 = well differentiated, 4 = moderately differentiated, 5 = poorly differentiated に相当する
・大まかに言うと
　Gleason score 3　1 個の腺管が全周性に線を引いて追える
　Gleason score 4　癒合腺管，篩状腺管，hypernephroid, 不明瞭な腺腔形成（≒ 癒合腺管）
　Gleason score 5　充実性増殖，索状配列，孤在性増殖，面疱壊死（≒ 腺腔形成の見られないもの＋腺管内に凝固壊死の見られるもの → 面疱壊死という．意外とこれを 5 に分類しわすれることがある）
　＊　細胞質内の空胞は腺腔形成とはしない（充実性増殖巣に細胞質内の空胞が見られていても腺腔形成とはせずよって Gleason score 5 になる）

○　所見記載すべきこと 
・採取された部位ごと（右 1 番，右 2 番は別）に記載
・1 番多い成分＋ 2 番目に多い成分を記載し合計する（例：5 が 1 番，4 が 2 番 = Gleason score 5 + 4 = 9）．細かい規定があるので詳しくは規約を参照
・腫瘍の長さ and/or 全体の column にしめる割合（60% などと記載）
・Overall score を計算．Total の Gleason score を記載することを求められている（がどどんぱ先生は面倒なのであんまり，，，）
　これは Gleason score 3 + 4 = 7 と 4 + 3  = 7 では予後が違う，という主張が根拠
・生検検体中に腺管がないことは指摘：前立腺組織が含まれていないとそもそも評価したことにならないので所見として記載

○　小さい病変の見つけ方 
・数個程度の腺癌を見つけるのは難しいが，実際の診断ではそのような小さな腫瘍腺管を見つけることも要求される
・小さい腺癌は小さいながらも独自の集まりを形成しており，弱拡大で見ると背景の腺管とは気色が違う病変として認識される（なんとなく集まっている感じ）
・何度も言うが細胞異型に注目しすぎるとわからなくなってくる
・数個の腺管程度で腺癌と確定するのはなかなか勇気がいるので，その場合は免疫染色で裏を取る

○　免疫染色は参考程度に  
・前立腺癌で頻用される免疫染色は p63, 34βE12, P504S (AMACR) の 3 つ
・筋上皮マーカー　p63 は核，34βE12 は細胞質に陽性になり，前立腺癌では二相性が消失するため陰性となる．p63 と 34βE12 は相補的で両方染めるとわかりやすいのでカクテル抗体（p63 + 34βE12）を用いる施設も
・P504S (AMACR)　前立腺癌の細胞質に陽性となる
・結論：p63, 34βE12 陰性で，P504S 陽性であれば前立腺癌．部分的に所見が異なる場合は atypical glands に留める（P504S は染まらないことはたまーにあるかな）

前立腺生検のやっつけ方【4. 背景病変，TUR-P について，所見記載方法】

2017/07/03 1st edition.

2017/9/14 Last updated.

○　背景の前立腺にも一応注意を払う 
・腺癌について述べてきたが，癌を見つけるためには正常（あるいは前立腺肥大）の組織に見慣れていることが重要で，日頃からどこまでが非腫瘍性なのかを認識しておくと有用（良性の所見は多彩）
・萎縮腺管にも注意：小型の腺管ばかりに注意が注がれていると，萎縮腺管も注意が必要．萎縮腺管の多くは腺管の丈が短く，小型ながらも拡張しているように見える
・前立腺肥大を意識：増えているのは腺だけじゃない．腺が結節状に増生するのに加えて，間質も平滑筋細胞とともに増生することが多い (fibromucular hyperplasia)．ちなみに言葉にうるさい人は前立腺過形成だよ，と指導してくるので一応注意（肥大＝細胞体積が増大，過形成＝細胞数が増大）

○　TUR-P の標本の作り方・みかた〜全部は面倒なので見ない  
・前立腺肥大に対して行われた TUR-P に対してどれくらい作るのかというのは結論は出ていないが，10-12 g くらい作れば良いとされている
・施設によっては全部標本を作製しているところもある
・TUR の標本は断片的になっていて，はっきり言って見にくい，見逃しても仕方ない．そういう気持ちで見る（心の声：小さい腺癌なんて見逃しても誤差だよ，誤差）
・心の声も重要だが，基本的に癌はどこをどう切っても癌に見えるため（深達度を無視すれば）あまり診断上問題となることは少ない
・ここからは施設ごとの対応だが，全ての標本に対して免疫染色を行っておくと見逃しの可能性が減る

○　どどんぱ先生的前立腺針生検の診断の仕方 
・4 倍で風景を見るように，あたかも気球から地上を眺めるように見る（背景の前立腺はゆったりしていて，おだやか，とかゆったりしている，と表現される）
・すると小型の腺管が密集するところがある（そうぞうしい，とよく表現される）
・拡大を上げて（10 - 20 倍程度）腺管の二相性が消失しているのを確認，Gleason score をつける（一本ごとに記載）
・難しい場合は免疫染色，それでも難しい場合は atypical glands と記載
・心の声：1か所でも前立腺癌を見つければ後は無罪放免だ！（大きな声では言えないが，検査センターで診断された前立腺針生検で複数箇所に癌がある場合，抜けていることがままある）

○　最後に 
・Ductal carcinoma 等についてはとりあえず言及はしていない．
・非腫瘍性病変についてもあまり言及していない（こちらは後々の改訂で追加予定）

前立腺生検のやっつけ方【2. 前立腺生検のみかた】

2017/07/03 1st edition.

2017/9/14 Last updated.

○　前立腺癌の分類は他の癌とは少し違う 
・病理総論的には前立腺癌は基本的に（いつくかのまれな例外を除いて）腺癌
・前立腺の領域では Epstein 先生たちがあまりにも有名で，ある種の独特な世界を作っている → https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26956509
・腺癌の grading の根拠となる Gleason score は何年かに一回「びみょー」な変更がされている．多分見比べてみないとぱっと見分からない

○　前立腺生検は弱拡大で見る 〜 細胞異型は評価しにくい  
・一般的には次の 2 点が重要だと言われている
　1. 前立腺は弱拡大で見ること
　2. 癌の診断には二相性の消失が重要
・理由ははっきりと書いていないことが多いが「前立腺癌は細胞の異型だけでは評価できない」 （→細胞異型はあることもないこともあって，細胞異型がなくても腺癌であることを否定できない）
・病理総論の細胞異型，構造異型のうち，構造異型で評価することが多い
・（細胞異型を見ないで）構造異型を評価するためには弱拡大の方が認識しやすい
・どどんぱ先生は弱拡大 → 強拡大で評価するのが面倒くさいから初めからある程度倍率を上げてみているけど，それでも普通は対物 10 からせいぜい 20 倍までしかみない．

○　前立腺の構造異型とは？  
・構造異型を端的に表したものが Gleason score の図（Gleason Grading system diagram）
・Gleason Grading system diagram を眺めると分かるが，前立腺における腺癌というのは基本的に小型の腺管を指している
・つまり小型の腺管が密に増殖することが前立腺における腺癌の基本形態で，癒合腺管や孤在性増殖,面靤壊死など特殊な構造が Gleason score 4, 5 あたりで認識できる
・結果として細胞異型を細かく見るよりも，小型の腺管の密な増殖（≒構造異型）を評価することが重要で，弱拡大で見た方が見つけやすい

○　前立腺の 1 腺管レベルでの癌を示唆する所見 
・前立腺癌の勉強し始めの際に個々の腺管単位での良悪性の判定方法を習う人も多いはず
・言われているほど実際にはあまり有用ではないが，それでも知っておくと癌であることをひと押しするのに役立つ
・二相性の消失：前立腺は外分泌腺なので，内腔の腺上皮細胞と外側の筋上皮細胞を有する．そのうち筋上皮細胞が消失することが癌の特徴（実質は定義になっている）ということ
　→　1 腺管単位で見ていくと二相性の消失が HE レベルで確認しにくいことも多い
・腺癌細胞の核には明瞭な核小体がある：腺上皮に細胞に細胞異型がほとんどない腺癌もあるので，結局は構造異型を頼ることになる
・腫瘍腺管には crystalloid （針状の結晶物）や酸性粘液があればより腺癌を示唆する
　→　100% ではないが，ほぼ 100% に近い所見．ちなみにアミロイド小体（丸い層状の沈着物）があると腺癌は否定的