病理診断を学ぶ 〜 脳腫瘍

2022/01/01 内容の確認を行いました．

脳腫瘍に限らず，現在では WHO 分類が事実上，あるいは実際腫瘍の分類の原則になっており，WHO blue book 以外は解説書的な位置づけにならざるを得ない．

特に脳腫瘍は分子遺伝学的な根拠に基づいて再分類されているため，昔の教科書の情報自体が陳腐化してしまう．現実的には WHO bluebook をまず第一の参照根拠とし，その他の本は理解を促すための本という位置付けにしたほうが無難．

現実的には癌取扱い規約及び WHO bluebook を参照することが多く，

・WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System (2016)

発行から 5 年経過しており，流石に最新とは言い難くなってきている．最新の話題については cIMPACT-NOW Update と命名された論文で定期的に提供されている．

WHO 分類は 2022 年に新しい版が出版される予定．

・脳腫瘍臨床病理カラーアトラス (2017)

・アトラス脳腫瘍病理 (2017)

・脳腫瘍取扱い規約 第4版 (2018)

実際の診断にあたっては日本語の本が使いやすく，上記の本を参照することが多い．どれも写真が多く，比較的よく書けている本であり参考にしやすい．

・Practical Surgical Neuropathology: A Diagnostic Approach (2017)

脳腫瘍の病理診断について，現実的には WHO と上記日本語の本で十分（それ以上は専門的にすぎる）だが，強いて英語の本を挙げるとすると，pattern recognition series が比較的有名である．

・Diagnostic Pathology: Neuropathology (2022)

Diagnostic Pathology シリーズはあまりここで取り上げないようにしているのだが，そもそも改訂されている本が少ない中で唯一改訂がなされている．

・脳腫瘍病理入門Q&A200 (2015)

この手の本としては珍しく入門的な書籍である．脳外科を志望する研修医の先生におすすめ．もちろん病理の研修医に対してもおすすめ．

脳腫瘍 WHO 改訂のポイント

改訂履歴    

2017/07/30 初版
2018/01/20 改訂 

●　脳腫瘍の WHO 分類に基づいた glioma の検索
○　IDH 変異
・IDH 変異の内訳は IDH1, IDH2 変異がそれぞれ約 96%，約4% で，IDH3 変異は現在のところ見つかっていない
・変異型 IDH の約90% は IDH1 のコドン 132 がアルギニン(R) からヒスチジン(H) に変わった R132H
・IDH R132H 以外の変異型 IDH1として R132C (2.8%), R132S (1.4%), R132G (1.1%), R132L(0.6%)がある
・IDH2 にも R172K (2.8%), R172M (0.8%),  R172W(0.6%),  R172S(0.2%) がある

○　成人の glioma の成り立ち
・成人の浸潤性膠腫には 2 つの type がある
・IDH 変異を出発点とし WHO grade II また は III の腫瘍として発生，悪性度が増して膠芽腫に至る
・IDH 変異の下流に TP53 変異，ATRX 変異が加わると diffuse astrocytoma, anaplastic astrocytoma が生じる．また IDH 変異の下流に 1p/19q co-deletion が加わると，oligodendrocyte 系の腫瘍が生じる
・IDH 非依存性で，TERT promoter 変異など別の遺伝子異常が腫瘍発生に関与し， 前駆病変を介さず de novo に膠芽腫として発生

・変異型 IDH の中で最も頻度の高い R132H は特異変異抗体 IDH1R132H の免疫染色で検出可能
・De novo のglioblastoma 以外の astrocytoma, oligodendroglioma は IDH1 R132H 陽性，p53, ATRX に相互排他的な染色性を示す
・IDH の変異がない (IDH-wildtype) と診断するには IDH1 の 132, 172 のコドンのいずれにも変異がないことを示すが，免疫染色陰性でも R132C などの可能性を除外できない
・ただし， 55 歳以上の glioblastoma では IDH 変異の確率は 1% 以下であり，IDH1 R132H (-) -> glioblastoma, wildtype と診断可能
・新 WHO では IDH 変異のない grade II or III  invasive glioma は存在しないというスタンス → IDH wildtype の診断は慎重に（IDH wildtype の glioblastoma や localized な glioma を見ている可能性）
・Glioblastoma, IDH-wildtype である epithelioid glioblastoma. 30 歳以下に多い．GFAP 発現弱く，50% に BRAF V600E 変異あり

・小児の浸潤性膠腫で正中線上，特に橋に発生した腫瘍はびまん性内在性橋神経膠腫と呼ばれ，ヒストン H3.3 をコードする H3F3A or HIST1H3B/C に変異があり，リシン → メチオニン (K27M)．Diffuse midline glioma, H3 K27M-mutant という名称(WHO grade IV)

・限局性 well-circumscribed type の glioma はBFRA 遺伝子変異による

○　まとめ
・Invasive glioma を見たとき
→ IDH1 R132H (+), ATRX(-), p53(+)  → astrocytoma, grade II-III, IDH mutant / glioblastoma, grade IV, IDH mutant
→ IDH1 R132H (+), ATRX(+), p53(-) (+ 1p/19q co-deletion) → oligodendroglioma, grade II-III
→ IDH1 R132H (-) → IDH wildtype → atrocytoma, IDH wildtype（ただし wildtype と言い切るためには DNA sequencing が求められるため，検索が出来なければ NOS とする）
例外：55 歳以上の glioblastoma については IDH 変異がほとんどなく glioblastoma, wildtype と診断可能