乳腺のやっつけかた【5. 上皮間質性病変のみかた，免疫染色の解釈のしかた】

2017/10/08 1st edition.

2018/12/29 Last updated.

○　線維腺腫 fibroadenoma (FA)
・線維腺腫は上皮及び間質が増殖している病変で，上皮成分，間質成分いずれも異型がないものを指す
・上皮成分は当然のごとく，二相性が保たれており，これは HE 染色でも大体分かる．間質成分については線維芽細胞は確認できるものの，異型は弱い，あるいは細胞成分そのものが乏しいことが多い
・上皮と間質の関係性から幾つかのサブタイプがあるが，診断自体には一切不要
・上皮成分がますます多くなると小型の乳管が密に増殖した管状腺腫 tubular adenomaになる（adenoma という用語が misnomer ではあるが…）
・線維腺腫のスペクトラムの中に管状腺腫が入っており，部分像として見られていても全体としては線維腺腫に含める
・小児（女児）ではたまに巨大な線維腺腫を形成することがある．大きいから葉状腫瘍だという認識をしてはいけない

○　葉状腫瘍 phyllodes tumor
・線維腺腫は上皮（二相性あり）及び間質が増殖している病変で，間質に異型があるものを言う（上皮が異型のあるものも入れてもよいのかもしれないが，実質出会わない）
・分類としては benign, borderline, malignant があり，核分裂像，細胞密度や Ki67 index などを含めて「総合的に」分類することになっている（要するに適当）
・正直線維腺腫と良性の葉状腫瘍の鑑別は難しいことが多くて，全体像から判断しなくてはいけないこともしばしばあるため，針生検では fibroepithelial lesion と診断していることが多い（葉状腫瘍の異型度も部位によってスペクトラムがあり，悩ましい場合は判断保留にする）
・線維腺腫ではなくて，良性の葉状腫瘍と言うための特徴の１つに「phyllodes pattern」がある．これはやや大きめの間質の周りに乳管上皮が被覆して，全体として葉っぱのような形態を示す．これがあれば葉状腫瘍といいやすい
・一つの葉状腫瘍の中に異型度に heterogeneity が見られることがしばしばあり，一応作製した標本を丁寧に見ること
・悪性の葉状腫瘍はほぼ肉腫に近い像を示すことが多く，針生検では上皮成分がなく，間質成分のみ採取されてくることがあり，その場合は "sarcoma, NOS" としか診断できないこともある．その場合でも葉状腫瘍の可能性については言及をしておくこと

○　免疫染色の解釈の仕方
・治療上の適応を確認するために ER, PgR, HER2, Ki67 をオーダーする（HER2 は免疫染色或いは FISH，たまに両方やっている施設もある）
・ER, PgR の判定はいくつか分類があり，どれが一番と言うのはなさそう（世界に一つだけの花？）で，施設ごとの採用で良さそう
・Ki67 は hot spot で数えることになっているけど，一体何個数えたら hot spot なのかも含めてはっきりとした定義はなく，悩ましい．こういう場合はバカ正直に数えるのはあまり意味が無い気がする
・HER2 の免疫染色は Dako と Nichirei があるが，Dako は 2+ が多く，Nichirei は 0 or 3+ のどちらかに別れる印象．FISH も，腫瘍内の heterogeneity （場所により HER 遺伝子の増幅の程度が結構異なっていたりする）を考慮すると，一体何を信用したらいいかわからなくなるよね，まぁ人生と同じ
・良悪性の判定のために，筋上皮を確認するマーカーとして p63, CK5/6, CD10, αSMA をオーダーするが，αSMA は間質細胞にも結構染まったりして使いにくい．実際は p63 だけ，あるいは p63 + CK5/6 ± CD10 あたりを出すことが多い．筋上皮マーカーは複数で評価すること