乳腺のやっつけかた【2. 乳腺針生検の報告様式】

2017/10/08 1st edition.

2018/12/29 Last updated.

○　Adequate / Inadequate 及び normal or benign/indeterminate/suspicious for malignancy/malignant について記載
・この報告様式は「いまふう」で，最近はそういう報告様式が流行っている．厳密な由来は知らないけれども，おそらく細胞診あたりから入ってきた？様式と思っている
・検体の適正，不適正を，adequate, inadequate で表現し，良悪性あるいは評価不可能は normal or benign/indeterminate/suspicious for malignancy/malignant で表す
・病理医としては「所見読めば分かるじゃん！だから何？」という気もするけれども，まぁ流行りだから仕方ない
・最初にこの検体が評価に値するものなのか，そして良性なのか，悪性なのかという方向性を出した上で所見を読んでほしいというニュアンスなのだろう

○　結局は主観的な判断
・報告様式を読んでも，何を持って適正とするか，とか非常に微小な検体で，でも見える範囲内では良性の場合は benign にするか，indeterminate にするかは書いていなくて，細かいところのあまり基準が一定していない
・例えば fibroadenoma は良性でいいとして，phyllodes tumor, benign は果たして悪性と言っていいのか，など
・決まりがないというのは裏を返せば何を書いても良いということでもあるのであまり深く考えない

○　針生検において，どどたん先生的に書いたほうがいいと思っている項目
・採取方法：針生検とマンモトーム生検の別をちゃんと記載したほうがいいという病理医もいるけど，どどたん先生的には検体量の多寡が問題となるだけであまり区別する必要性は乏しい気がする（採取している側はわかっているはずで，どちらも生検であることには変わりないわけだから）．ちなみにどどたん先生は針生検とマンモトーム生検は一応どちらなのかの記載をしている
・組織型：これはとても重要
・核グレード：核異型度( 1-3), 核分裂像(1-3) の合算から求めるスコア．乳癌取扱い規約では浸潤性乳管癌について記載することになっているが，実際は浸潤性小葉癌などの他の組織型でも求められることがある．
・18 版の取扱い規約から tubular formation を含めて histological grade として記載しても良いことになった．どちらかあるいは両方書くかは施設方針による
・生検の範囲内での腫瘍の進展の範囲： 大体は乳腺間質内（g）か脂肪織（f）のどちらか．乳腺間質内にとどまっているように見えた場合は書かなくてもいいけど，脂肪織にまで入っている場合は積極的に書いたほうがよい（「こんな小さい検体でも脂肪織まで入ってますよ！」というアピールになる）
・組織学的にはどうでもよいけど，乳管内あるいは間質内の石灰化の有無は書いてあげると親切（エコーやマンモグラフィーでは石灰化はとても重視している）
・免疫染色の結果（乳管内癌であれば ER, PgR, 浸潤癌であれば ER, PgR, Her2, Ki67 をオーダーしているが，ここらへんのオーダー及び解釈はかなりローカルルールが多いと思う）
・ER, PgR は Allred score でもいいし，J-score でもいい．臨床の先生の希望に沿う．Ki67 index は臨床的には結構重視されているにもかかわらず，かなり曖昧な運用と言わざるを得ない．施設平均を出せって苦笑
・ちなみに将来偉くなる予定の三流病理医の先生たちは，これらの基準を使うよりも陽性率，陽性強度，heterogeneity の有無など客観的かつ根本的な所見の記載＋現行で行われている基準で記載しておいた方が整合性や研究の面で有用