どどたん's salon 〜 デマと戦う

# 新型コロナウイルス感染症の勢い

Dodotan Sensei (以下 DS)：やあえすみ先生，今日も相変わらず美人だね．

Esumi （以下 ES）：いつも通りのセクハラ発言ですね．

DS：まぁ好きに言うがいい．さて今日の東京の感染者数は 3000 人を超えているみたいだね（https://news.yahoo.co.jp/pages/article/20200207）．

ES：本当に一体どうなるのでしょうか？

DS：どうにもならないよ．できることを粛々とするだけで，強いて言うなら自分が感染しないように，あるいは他の病気も含めてかからないように気をつけるくらいだね．

ES：なんという後ろ向きな．．．

DS：素人的にはこうするしかないんだよね．沈みゆく船に対して体制を立て直すほどの発言力もアイデアも権力もない．そうすると最低限自分の身は自分で守るということになる．

ES：自分さえ良ければ？

DS：それは違う．余計ないことをして患者を 1 名増やしてもしょうがないでしょということ．啓蒙活動はそれなりに実績や影響力のある人達にやってもらったほうがいい，という持論．

ES：でも世の中にはマスクをしなくてもよいとか，コロナは風邪だと大きな声で主張をしている人たちがいて，そういう声の大きな人たちに間違った方向に誘導される人が可哀想で．．．

DS：まぁ最終的には本人が選んだ選択肢だから尊重するけどね，ノーマスクだろうが風邪理論だろうが．否定はしないけど賛同もしない．強いて言うなら関わらないでほしいといったところか．

ES：先生は結構ドライですね．

DS：昔からだよ．

# デマの中身

ES：こういった，コロナは風邪やマスクは不要という主張はデマ（https://dictionary.goo.ne.jp/word/%E3%83%87%E3%83%9E/）といっていいと思うのですが，どうしてこういう主張を聞いてしまう人たちがいるんでしょうかね．

DS：それは簡単であまり深く考えていないか，あるいは考えるだけのツールを持っていないからだろうね．これは学校教育で何を学んだかによるのだろうけど．

ES：でも高学歴と称される人たちもこのようなデマに乗っているケースも見ます．

DS：確かにな．何らかの利益を感じて意図的に乗っている場合もあるし，信じたくないという感情的な要素が大きいのかもしれないな．

ES：難しいですね．

DS：常に一歩引いて考えてみると，そもそも，あの，何でも隠蔽することがお得意な？中国で隠しきれなかった感染症がただの風邪と考えるには相当な無理がある．陰謀論でもいいんだけど，全てを合理的に説明できるストーリーを思いつくのは難しいんだろうね．そしてデマを主張している人は部分的に正しいことを言っていることも引っかかりやすい理由かもしれない．

ES：部分的に？

DS：そう．コロナにより経済活動が停滞すると経済的な苦境による死者が出るわけで，多くが軽症から中等症で死なない感染症など特別な対策は必要ない，とかね．

ES：前半部分は正しいですね．

DS：そうそう．後半部分は完全に間違っているんだけど，まぁそれが今後数日に起こる日本の状況なんだけどね．前半部分が強調されると後半部分にも正当性があるように見えてしまう．そして更に分が悪いことに，国や政府は経済活動の停滞を防ぐ手立てをそこまで持ち合わせていない．言い換えると，我慢を強いている割にそれに対するご褒美を用意できていない．本当は健康がご褒美になるはずんだけど，水と空気と安全がタダだった日本で健康がご褒美だと納得させにくいよね．そういう behind な状況も含めてデマが広がりやすい素地があるのは否定できない．

# 意外なところにデマが．．．

ES：そういえば誰か twitter でコロナのワクチンを打ったら長年悩まされた肩の痛みがよくなったってつぶやいていましたね．

DS：まぁそうつぶやくのはいいんだけど，それを持ってして「他のみなさんもぜひワクチンを受けましょう」と言うのは間違っている．科学的ではない．

ES：確かにそうですね．全員の肩の痛みが良くなるわけではないでしょうから．

DS：少なくともワクチンの効能には記載されていないので，はっきり言わなくともワクチンで痛みが良くなるからおすすめと解釈できるような表現は慎むべき．

ES：結構厳しいですね．

DS：まぁしょうがない．関連して，ちょっと前に空気感染か否かで，どこかの画像診断の先生が峰先生と揉めて，画像診断の先生が峰先生にブロックを喰らったようだが，あれは画像診断の先生に落ち度があったと言わざる得ない．

ES：といいますと？

DS：空気感染でも空気感染じゃなくてもどっちでもいいので換気をしてほしいという趣旨の発言．細かいことなんだけどどっちでもいいと認めてしまうのは科学的ではない．

ES：まぁ啓蒙するという点では悪くないように思えるのですが．

DS：だめ．あくまで科学的に啓蒙すべきで，そこを抜かすと結果的に正しいことを言っているかもしれないけど，やっていることはいわゆるデマを叫んでいる人たちと同じことになる．

ES：どういうことですか？

DS：そもそもどの時点であってもわかっていることは部分的なんだよ．全体がわかっているわけではない．だから何を言っても正解の可能性もあるし，不正解の可能性がある．自分は空気感染か飛沫感染かなんてはっきり言ってどっちでもいい．種々のデータからは空気感染なんですよ，と言われたらハイそうですかとなる．でもデマとは一線を画するためには発言に常に根拠を持たないといけない．結果的に間違ってもいい，でもきちんと現時点であるデータから論理的にもっともらしい理論を組み立てて議論をしていく，という過程が大切．それを省略したらもはや妄想と大差ない．

ES：プロセスを重視しているわけですね．

DS：そう．最後まで終わらないと結論の正確性を検証することができないからね．まぁ細かいといえば細かい．

病理解剖で死因を書くときに考えること〜その 2

生存していたという事実と死亡したという事実

これもやや哲学的な言い方になるが，病理解剖の報告書を書く際に，確実なことは死亡するまでは生存していたという事実と，当然ながら死亡しているという事実である．この 2 つは決して揺るぐことはない．

何が言いたいかというと，「この程度の心臓の病変で死ぬはずはない」とか「この肺はいつ死んでもおかしくないくらい非常に重篤だ」と思っていても，結果的に死亡しているのだし，それまでは生存していたのだから，その結果に矛盾をしないような説明をしないといけない．

スタートとゴールが確定しているストーリーの中で，その間をどのように説明，展開していくのか，場合によっては安っぽい小説や大人の事情で終わってしまうワンクール未満のドラマのように強引に結末へ持っていく必要があるかもしれない．

病態生理学的に考えるということ

病理ですら EBM や遺伝子異常でものを語るこのご時世に，病理解剖報告書は未だに？病態生理学的な議論展開をしている．

理由は簡単で，生検や手術材料のように標準化がとてもしにくいからで，おそらくほぼ不可能．〇〇の治療を行ってから 1 週間後に死んでくださいなんてそんな無茶なことなんかできないし，循環不全のまま数日間経過して亡くなることもある．解剖を行ってからは標準化は可能だが，解剖に至るまでの状況が個々人で非常に異なるので一般化が極めて難しい．

すると，使える武器は病態生理学的な思考以外にはない．右心不全→肝うっ血，下腿浮腫 etc などのそれ．地味ではあるが，こうやって一つずつ証拠を積み重ねて全体のストーリーを構築し，「こんだけの病変があったから死亡したとしても仕方がない」と多くの人が納得できるように説得することが死因を書くという作業だと考えている．

臨床的文脈に沿うこと

病理診断は臨床診断に引っ張られない方が良いと考えている人たちが一定数いるのは理解している（臨床医と病理医両方にいる）．しかし，病理診断は臨床的な文脈から切り離されると大なり小なり意味を失ってしまう（これは腫瘍であっても，そう）．

なぜ？と感じたのであれば病理診断に対する理解がまだ乏しいと言える．病理診断は臨床的な文脈のもとに定義されるものだから．極端なことを言えば胃の腺癌は臨床的に胃に病変があると判断されるから，病理学的にも胃の腺癌と言えるわけで，もしこれが小腸であれば小腸の腺癌かもしれないし，異所性胃粘膜由来の腺癌かもしれない．

特に病理解剖のようにある種の総力戦で診断に取り組む場合には臨床的な文脈に乗った診断をする必要がある．少し言い換えると，臨床経過中に起こったイベントを病理解剖の所見からうまく説明できれば合格ということ．もちろん全てが説明できるわけではないのだが，それらのイベントを説明しようとすることが臨床病理相関を検討することになり，報告書に重厚さがついてくる．

腫瘍死という考え方

どどたん先生は腫瘍死という表現があまり好きではない，が実際にはしばしば使っている．腫瘍が多臓器に転移をした結果，多臓器不全を来して死亡した時に使われることが多いように思う．

例えば，腫瘍細胞が肺の毛細血管やリンパ管に詰まって癌性リンパ管症や肺腫瘍血栓性微小血管症を来したのであれば，換気はできていても毛細血管レベルで酸素，二酸化炭素の交換ができなくなり低酸素血症を来したんだろうなという推測は比較的容易である．

しかし，臓器一般的にどの臓器にどの程度腫瘍が浸潤すれば多臓器不全と言えるのかという指標は存在せず，診断医の impression に依存することが多い．

結局基準がないものを判断することはできないわけで，悪性の腫瘍が存在すること，複数臓器に腫瘍が転移していること，全身が衰弱状態が容易に推定される臨床経過であること，他に直接的な死因となるものが存在しない時に腫瘍死というキーワードを用いることにしている．

終末期の誤嚥性肺炎を腫瘍死の中にどのように組み入れるかは難しい問題である．

結局最後は低酸素血症

この項目は正直言っている自分でも全く自信がなく，誰か詳しい人がいたら教えてほしい．

病理解剖に回るような症例であって交通事故などは除く，という全体だが，どういう経過であれ最後は低酸素血症で人は亡くなると思っている（老衰は？と言われると分からない）．

よって，死因を探す時に低酸素血症を来しうる原因はなんだろうかと考えながら診断をしている．肺や心臓が思いつきやすいが，肝臓であっても例えば「肝硬変→肝性脳症→昏睡→舌根沈下→窒息→低酸素血症」だってあり得る．病変を見て，臨床経過と照らし合わせ多くの人が納得してくれるようなストーリーを考え出す．

病理解剖で死因を書くときに考えること〜その 1

病理解剖の結果をまとめるということ

病理解剖をいかに行うかについて，これまでいろいろなところで述べてきた．しかし，病理解剖で得られた情報（マクロ，ミクロ）をいかに統合して病理解剖報告書を練り上げるのか，ということについてはあまり言及してこなかった．

理由は簡単で，とても難しいから．

そう，とても難しい．こうすればよいという解法みたいなものは存在せず，極めて case based の議論をせざるを得ない．そしてそれが正しいという裏付けもない（なぜならば患者は既に亡くなっており確認のしようもない）．

何かしら疾病があり，死亡したという事実

幸いにして，病理解剖が対象にする患者は何かしらの疾病を有している．病理解剖が病院で行われているという事実からは，原則的に疾病を有していない患者が病理解剖を行われることはほぼないと言って良い（一方で法医学や公衆衛生による解剖では生前に疾病が確認できないことがありうる）．

また病理解剖の際には原則的に事件性（他人が故意に死亡に至る原因を作る）ことはないとみなされるので，死因の推定においてはあくまで性善説に基づいている．つまり，手術をわざとミスしたのでは？とか血管内に変な薬を入れたんじゃないかという考えはよっぽどのことがない限り，しない．

あたかも数学の問題みたいなもので，問題文の中に条件が提示されて，証明すべき課題（死亡した理由を説明せよ）も与えられている．

数学の問題と捉えると，答えは複数あっても良いのか？という疑問が出てくる．まさにその通りで，答えは一つとも限らない．そこが難しいところで，コナン流にいうと真実はいつも一つなはずだが，その真実の解釈は一つではない．

どうやって人は死ぬのかという問題

少しずらしたアプローチをしてみよう．

半分哲学的な話題になりがちなのだが，どうやって人は死ぬのかという根本的な問いに答えることは難しい．多くの人にとって，最後に（あるいは最初に？）心臓が止まって脳に必要な酸素を供給できずに神経細胞が死んでしまう，ということはある程度常識にはなっていると思う．

しかし，ではどの程度心臓が止まれば死ぬのか，どの程度低酸素状態が続けば死因と判定できるのかというガイドライン的なものは自分の知る限りは存在しない（死亡するリスクが〇〇% 上がる，下がるというものは存在するが）．

例えば，水中で低体温状態で心停止をしたとしても同時に脳の酸素需要が少なくて済むため常温で心停止した場合と比べ死なない（救命される）率が高くなる．老衰は果たしてどの臓器が具体的に不具合を起こして死亡に至ったのか，ブラックボックスに包まれたままだ．しかし他に原因がなくて，老衰としか言いようがないような例もある．

逆にいつ亡くなってもおかしくないくらいに肺や心臓がボロボロの人でも，（見た目は）元気にしていることもある．昔だったら絶対に亡くなっていただろうと思える人でも，現代医療のおかげで生き延びられている人も少なくない．

いろいろな症例を見ていると，結局何がどの程度になっていれば死亡に至ったと判定できるのかという基準が分からなくなる．

病理解剖で死因を書くときには，この「本当の死因は結局の所よく分からない」，ということを否応なしに認識させられる．その，分からない中で何がどこまで言えるのか，ということをそれっぽく書くことが病理解剖報告書を書くことだと考えている．

病理診断を学ぶ 〜 肺・縦隔

2022/01/01 内容を少し見直しました．ほとんど変わりません．

呼吸器関連は結構名著も含めて多いと思われる．本当は全て紹介しておかないと (Dail and Hammar's 等) あれが足りない，これが足りないと言われそうである．

ただ，実際に参照する，参照できる本は限られておりここでは独断と偏見で本を選び掲載する．

・Thoracic Tumours: Who Classification of Tumours (2021)

結局今では WHO 分類を除いて腫瘍について語ることができなくなってしまった．もちろん批判の対象となりうることもしばしばあるがそういうのも含めて WHO 分類はスタンダードと言える．病理部に備え付けられていることがおおく敢えて買う必要はないが，持っておいても決して損はない．

・Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach: A Volume in the Pattern Recognition Series (2017)

Pattern recognition series は比較的有名で，実は肺が最初に登場している．そして肺病理で成功をしたから？その後続々と登場している．軟部腫瘍は比較的成功している方で皮膚病理はイマイチ（Weedon skin pathology と著者が一緒である）．さて，肺病理についてはこの本が世界的に有名で，人気がある．一応買って読んで見て確かに有用かもしれないが，少なくとも胸部腫瘍については WHO 分類が基本となるのでだんだん登場する頻度が少なくなってきている．パターン認識で分類しようという試みは悪くはないが，この本が人気なのはパターン認識というよりも実際の記述が丁寧だからだと思っている．

人気の本で他のシリーズと比べてかなりの頻度で改訂されていたが，ここ最近はしばらく改訂されていない模様．

・Diagnostic Atlas of Non-Neoplastic Lung Disease: A Practical Guide for Surgical Pathologists (2016)

かの有名な Katzenstein による非腫瘍性肺疾患の病理のアトラスで，写真のみならず解説も充実しており教科書的でもある．Katzenstein and Askin's Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Disease (2006) が有名で，この本を持っている人はだいぶ少ないと思われる．2006 年の本が病態的な記載が中心であるのに対して，こちらの本は実際の診断に即した記載が中心となっている．さすが Katzenstein で，記述自体が非常にわかりやすい．有名な人が書いた本だからおすすめというわけではなく，この本自体が非常によく書けているからおすすめと言える．正直 WHO とこの本だけで肺病理に関してはとりあえず問題ないと思っている．

・病理像＋X線・CTで一目でわかる！ 臨床医が知っておきたい呼吸器病理の見かたのコツ (2015)

現実的に入手可能，という意味においては日本語の本だと実質的にこれ一冊となる．写真が小さいのはしょうがないのだろうか．肺病理アトラスも良いのだがいかんせん古すぎるし，おそらく再販されることもないだろう．

Spencer や冒頭に紹介した Dail and Hammar's 等大御所と言える教科書は少なくないはずであるが，最近の（出版頻度という意味での） activity はあまり高くない．

病理診断を学ぶ 〜 胎盤

 胎盤病理は難しい．見えている現象すべてが必ずしも胎児や母体の異常と相関が付けられる訳ではないから．その上胎盤が提出された時点で治療後の状態であり，特殊な事例を除いて特に還元できることがない．

とはいえ，実務上胎盤病理の診断が求められておりここでは比較的有用と思われる本を紹介する．

・胎盤病理アトラス（2021）

著者いわく，10 年は使えるように書いたとのこと．内容もそこそこ充実しており確かに使いやすい．2021 年は胎盤関連の書籍が一気に出版された年．特に和書は品切れになることも少なくないのでほしいと思ったら早めに購入を．

・目でみる胎盤病理 (2002)

昔からあるよい本．薄い本ながらよく書けている．おそらく病理部で見ることが多いだろう．今では絶版になっているようで，敢えて高いお金を払って購入するほどでもない（他にも良い本がたくさんある）．職場にあればぜひ参照してみてほしい．

・周産期医療にかかわる人のためのやさしくわかる胎盤のみかた・調べかた (2016)

どれか一冊と言われたら，確実にこの本をおすすめする．比較的新しい本で実際に診断をする上で疑問に思うようなことはだいたい記載されている．もう少し内容が多くても良いような気もするが，現在日本語で入手可能な教科書としては群を抜いて良い．

・Atlas of Placental Pathology (2021)

AFIP の胎盤病理の本．こちらも網羅的でおすすめ．5 版が直近で出版されている．

・Pathology of the Human Placenta (2021)

胎盤病理界隈ではおそらく大御所とされている Benirschke による胎盤病理の本．おそらく情報量としてはこれが一番多いと思う．直近で出版されており，今が一番の買い時か．

・Manual of Pathology of the Human Placenta: Second Edition (2011)

個人的には一番のおすすめ，なのだがいかんせん出版からかなり時間が経過しているのがとても残念．非常にわかりやすく記載されており，疑問に思うようなこともきちんと説明がなされている．早く第三版を出してほしい！！と思っている．そこらへんを全て併せ飲むことができるのであれば，日本語の本は「周産期医療にかかわる人．．．」で英語はこの本を買うと胎盤病理の大半は網羅でき，さらに深く勉強したい人は Pathology of the Human Placenta まで行くと良いだろう．

・Pathology of the Placenta: A Practical Guide (2019)

比較的最近出版された本．本来は読んでから感想を書くべきなのだが流石にここまでは手を出せていない．ぱっと見良さそう（笑）

病理診断を学ぶ 〜 婦人科

2022/07/31 情報を更新しました．

特にこれといって新しい情報はなく，やはり WHO が中心とならざるを得ない．最近は出版のサイクルが少し鈍くなってきた気がする．

婦人科病理については流派のようなものがあり，それによって病気の命名方法が異なっている．とはいえ，WHO 分類に集約されつつあるので，WHO 分類を基本に，よく参照するテキストについて紹介をする．

・Female Genital Tumours: Who Classification of Tumours (2020)

WHO 分類が基本で，ここで大きく変わり周囲のテキストがそれに追随する．とりあえずこの本からスタートすると良い．

・Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract (2019)

有名な Blaustein の婦人科病理の本．今回の版は挑戦的であり，索引が省略されている．目次からたどり着けないような初心者は使うなという玄人向けの本．冗談．索引はここからダウンロードできる．

・Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology (2017)

Blaustein と双璧をなす，Crum & Lee の婦人科病理の本．どちらか好みの方で良いと思われる．

・Atlas of Gynecologic Surgical Pathology (2019)

こちらも婦人科病理の本だがアトラス的であり情報量としてはやや少ない．

・産婦人科病理学診断図譜 (1998)

非常に古い本だが，正常構造や非腫瘍性疾患についても詳細に記載されているため，とても有用．特に婦人科病理に興味がなければ個人持ちをしなくてもよいがまだ販売されており，持っておいても損はない．地味にシェーマがわかりやすくて講義なんかをするときにも便利．

・Gynecologic and Urologic Pathology: Similarities, Differences and Challenges (2019)

なかなかおもしろい試みの本．生殖器という共通性からどのように疾患が発生していくのか．対比をしながら提示している．

・胎盤病理アトラス (2021)

胎盤病理に新しい player が参入した．著者らいわく，10 年は使える本を目指したということで，確かに網羅性やわかりやすさという点で文句はない．

・周産期医療にかかわる人のためのやさしくわかる胎盤のみかた・調べかた-わかりやすい検査・診断チャート付 (2016)

胎盤病理という点ではこの本も捨てがたい．誹謗中傷になるので，どこの本とは言わないが，所詮感想文程度でしかない本をよりもよっぽど良い．

卵巣腫瘍アトラス，子宮腫瘍アトラスもあるが現在では入手不可能になっており，参照する本から除外した（子宮腫瘍アトラスは内容も古くなっており少し参照しにくいがそれでも非腫瘍性病変などは有用）．もし図書として有していれば是非参照したいところ．

病理診断を学ぶ 〜 頭頸部

2022/01/01 内容を少し見直しましたが，殆ど変わっていません．

頭頸部は様々な臓器からなる領域であり，雑多な集まりになっている．甲状腺を頭頸部に含めるのか，内分泌に含めるのかは教科書によって異なっている．

・WHO Classification of Head and Neck Tumours (2017)

・Gnepp's Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck (2020)

・Diagnostic Pathology: Head and Neck (2022)

・Head and Neck Pathology: A Volume in the Series (2018)

WHO 分類を原則として，比較的近年出版されている Gnepp や Diagnostic Pathology あたりが参照しやすいテキストと言える．

上記本は頭頸部領域について広く扱っているが，こういう本は日本語に関しては腫瘍鑑別診断シリーズ以外はほぼないと言っていい．ただ，各臓器ごとの本がいくつかあるので提示しておく．

・口腔病理アトラス (2018)

・唾液腺腫瘍の組織診・細胞診 (2018)

・眼病理アトラス (2020)

・Schuknect's Pathology of the Ear (2010)

口腔病理アトラスは唾液腺病変も含んでおり，どれか一冊と言われるとおすすめできる．耳の病理診断に関する本はほぼないものの， Schuknect は比較的よく書けている．少し古いが買っておいて損はないと思われる．

唾液腺腫瘍アトラスはとても良い本だとは思うが流石に古くなりすぎているので参照する本からは除外した．