病理診断を学ぶ 〜 婦人科

2022/07/31 情報を更新しました．

特にこれといって新しい情報はなく，やはり WHO が中心とならざるを得ない．最近は出版のサイクルが少し鈍くなってきた気がする．

婦人科病理については流派のようなものがあり，それによって病気の命名方法が異なっている．とはいえ，WHO 分類に集約されつつあるので，WHO 分類を基本に，よく参照するテキストについて紹介をする．

・Female Genital Tumours: Who Classification of Tumours (2020)

WHO 分類が基本で，ここで大きく変わり周囲のテキストがそれに追随する．とりあえずこの本からスタートすると良い．

・Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract (2019)

有名な Blaustein の婦人科病理の本．今回の版は挑戦的であり，索引が省略されている．目次からたどり着けないような初心者は使うなという玄人向けの本．冗談．索引はここからダウンロードできる．

・Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology (2017)

Blaustein と双璧をなす，Crum & Lee の婦人科病理の本．どちらか好みの方で良いと思われる．

・Atlas of Gynecologic Surgical Pathology (2019)

こちらも婦人科病理の本だがアトラス的であり情報量としてはやや少ない．

・産婦人科病理学診断図譜 (1998)

非常に古い本だが，正常構造や非腫瘍性疾患についても詳細に記載されているため，とても有用．特に婦人科病理に興味がなければ個人持ちをしなくてもよいがまだ販売されており，持っておいても損はない．地味にシェーマがわかりやすくて講義なんかをするときにも便利．

・Gynecologic and Urologic Pathology: Similarities, Differences and Challenges (2019)

なかなかおもしろい試みの本．生殖器という共通性からどのように疾患が発生していくのか．対比をしながら提示している．

・胎盤病理アトラス (2021)

胎盤病理に新しい player が参入した．著者らいわく，10 年は使える本を目指したということで，確かに網羅性やわかりやすさという点で文句はない．

・周産期医療にかかわる人のためのやさしくわかる胎盤のみかた・調べかた-わかりやすい検査・診断チャート付 (2016)

胎盤病理という点ではこの本も捨てがたい．誹謗中傷になるので，どこの本とは言わないが，所詮感想文程度でしかない本をよりもよっぽど良い．

卵巣腫瘍アトラス，子宮腫瘍アトラスもあるが現在では入手不可能になっており，参照する本から除外した（子宮腫瘍アトラスは内容も古くなっており少し参照しにくいがそれでも非腫瘍性病変などは有用）．もし図書として有していれば是非参照したいところ．

病理診断を学ぶ 〜 頭頸部

2022/01/01 内容を少し見直しましたが，殆ど変わっていません．

頭頸部は様々な臓器からなる領域であり，雑多な集まりになっている．甲状腺を頭頸部に含めるのか，内分泌に含めるのかは教科書によって異なっている．

・WHO Classification of Head and Neck Tumours (2017)

・Gnepp's Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck (2020)

・Diagnostic Pathology: Head and Neck (2022)

・Head and Neck Pathology: A Volume in the Series (2018)

WHO 分類を原則として，比較的近年出版されている Gnepp や Diagnostic Pathology あたりが参照しやすいテキストと言える．

上記本は頭頸部領域について広く扱っているが，こういう本は日本語に関しては腫瘍鑑別診断シリーズ以外はほぼないと言っていい．ただ，各臓器ごとの本がいくつかあるので提示しておく．

・口腔病理アトラス (2018)

・唾液腺腫瘍の組織診・細胞診 (2018)

・眼病理アトラス (2020)

・Schuknect's Pathology of the Ear (2010)

口腔病理アトラスは唾液腺病変も含んでおり，どれか一冊と言われるとおすすめできる．耳の病理診断に関する本はほぼないものの， Schuknect は比較的よく書けている．少し古いが買っておいて損はないと思われる．

唾液腺腫瘍アトラスはとても良い本だとは思うが流石に古くなりすぎているので参照する本からは除外した．

病理診断を学ぶ 〜 脳腫瘍

2022/01/01 内容の確認を行いました．

脳腫瘍に限らず，現在では WHO 分類が事実上，あるいは実際腫瘍の分類の原則になっており，WHO blue book 以外は解説書的な位置づけにならざるを得ない．

特に脳腫瘍は分子遺伝学的な根拠に基づいて再分類されているため，昔の教科書の情報自体が陳腐化してしまう．現実的には WHO bluebook をまず第一の参照根拠とし，その他の本は理解を促すための本という位置付けにしたほうが無難．

現実的には癌取扱い規約及び WHO bluebook を参照することが多く，

・WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System (2016)

発行から 5 年経過しており，流石に最新とは言い難くなってきている．最新の話題については cIMPACT-NOW Update と命名された論文で定期的に提供されている．

WHO 分類は 2022 年に新しい版が出版される予定．

・脳腫瘍臨床病理カラーアトラス (2017)

・アトラス脳腫瘍病理 (2017)

・脳腫瘍取扱い規約 第4版 (2018)

実際の診断にあたっては日本語の本が使いやすく，上記の本を参照することが多い．どれも写真が多く，比較的よく書けている本であり参考にしやすい．

・Practical Surgical Neuropathology: A Diagnostic Approach (2017)

脳腫瘍の病理診断について，現実的には WHO と上記日本語の本で十分（それ以上は専門的にすぎる）だが，強いて英語の本を挙げるとすると，pattern recognition series が比較的有名である．

・Diagnostic Pathology: Neuropathology (2022)

Diagnostic Pathology シリーズはあまりここで取り上げないようにしているのだが，そもそも改訂されている本が少ない中で唯一改訂がなされている．

・脳腫瘍病理入門Q&A200 (2015)

この手の本としては珍しく入門的な書籍である．脳外科を志望する研修医の先生におすすめ．もちろん病理の研修医に対してもおすすめ．

病理診断を学ぶ 〜 分子病理専門医試験

2022/01/01 内容を改訂しました．2021 年度実施の試験を受験された先生の意見を反映しました．

2020, 2021 年に 2 回分子病理専門医試験が行われた．

分子病理専門医試験自体がまだ成熟していない，今後変化しうる試験ではあるが，今後の受験にあたって有用と思われる本を列挙していく．

分子病理専門医試験の対策ページを現在作製していないため，便宜上ここに列記する．なお，試験の受験をクリアするためには e-learning をすべてクリアし記憶することと，講習会の内容を理解することが必要十分である．プラスで購入する本は，そのための補助的な資料という位置づけと考えると良い．

・日本病理学会 e-Learning（ゲノム診療用病理組織検体取り扱い規定）

・e Precision Medicine Japan

・遺伝性腫瘍 e-Learning

・ゲノム研究用病理組織検体取扱い規程

上 3 つは一つのアカウント登録で相互に学習可能．アカウント登録はすぐにはできないので余裕を持ってみること．遺伝性腫瘍以外の e-learning はマストと言える．e Precision Medicine は基礎編と臨床編があり，少なくとも基礎編はマスト，臨床編は出来ればクリアできるとよいがかなり時間がかかる．

・がんゲノム病理学 (2021)

・がんゲノム医療遺伝子パネル検査実践ガイド (2020)

・がんゲノム医療結果報告書の読み方と患者への伝え方 (2020)

・臨床検査 2020年 10月号増刊号 特集 がんゲノム医療用語事典 (2020)

・ゲノム研究用・診療用病理組織検体取扱い規程 (2019)（講習会の指定テキストで分子病理専門医試験受験志望者は全員持っているはず）

・遺伝子診療よくわかるガイドマップ (2018)

最初に説明したが，結局の所 e-learning と講習会のテキストを理解することが必要十分なわけで，いかにそこに到達するかが問題となる．2021 年 12 月にがんゲノム病理学が出版されて，これが実質公式参考書？かのような宣伝がなされていたが，本の網羅する範囲と試験範囲は微妙にずれていて，思ったほど出題されなかったという意見がある．2021 年度の試験を受けた先生からは公式の講習会の内容を理解することが必要十分で，がんゲノム病理学は後半のエキスパートパネルの問題が有用とのことであった．

自分も含め，多くの先生はがんゲノムなにそれ？という人が多いと思うので，まずは「がんゲノム医療遺伝子パネル検査実践ガイド」と「がんゲノム医療結果報告書の読み方と患者への伝え方」あたりで，そもそもがんゲノム医療がどのようになされているのか，という概要を理解することから始まる．

そして NGS を中心とした，がんゲノム医療の根幹をなすような技術について学習をすることが必要となる．そのためには遺伝子診療よくわかるガイドマップ」などで基礎的な部分を学ぶ．

そうしてある程度基本が固まったところで講習会テキストを読み，e-learning に取り組む．以上で午前問題対策はほぼ完璧と言える．午後問題対策としては C-CAT レポートの読み解きが必要となるが，それには実際のエキスパートパネルに参加し，腫瘍内科の先生に解説を頼むと良い．

症例テンプレートの運用について

  【臨床情報（年齢・性別・部位等）】

[頻度] 

[年齢・性差] 

[病因・病態] 

[臨床的特徴] 

[症状] 

[画像所見] 

【肉眼所見】

【組織学的所見】

【鑑別診断】

【免疫組織化学染色・分子病理】

【治療・予後】

【実際に症例を経験した感想】

大体こんな感じでテンプレートが出来上がりそう．試行錯誤をしていくうちに，だんだん WHO bluebook に近づいている感じがするけれども，結局そういうことだったのかと改めて納得笑

実際に経験した感想はあったほうがいいのかなと思い始めた．そうしないと結局論文読んでまとめました以上の広がりがないので．

虫垂憩室 appendiceal diverticulosis

今日は最近見た（疑った）虫垂憩室について調べたことのまとめ

https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1066896909332728

↑主に参照した文献 (review)．

 【臨床情報（年齢・性別・部位等）】

[頻度] 稀，虫垂切除検体のうち 0.004-2.1% に見られ，剖検例では 0.20-0.66% 程度．

[年齢・性差] >30 歳，平均的には 37-39 歳．男性＞女性

[病因・病態] 多くは後天性．先天性憩室非常に頻度が低い（0.014%）．厳密な病態は不明だが，男性，>30 歳，ヒルシュスプルング病，嚢胞性線維症はリスクが高い．後天性の憩室に関する病態は炎症に起因するものと起因しないものが考えられている．前者では，先行する炎症により内腔の狭窄をきたし，リンパ装置の萎縮から壁の脆弱性をきたすというもの．後者では，何らかの原因（腫瘍や糞石など）により，狭窄を来たし，内圧上昇及び筋活動の活発化をもたらすという．先天性のものは発生途上の異常と考えられている．

[臨床的特徴] 穿孔を起こす確率が高く，急性虫垂炎よりも致死率が高い．

[症状] 憩室であれば無症候性あるいは軽度の慢性的な腹痛が数ヶ月～数年程度続く．憩室炎であれば腹痛があり，右腸骨窩に限局し，臍周囲痛の先行を伴わない．急性虫垂炎で見られるような嘔気，嘔吐，食思不振などと言った消化器症状は見られない（典型的な腹部症状ではない高齢男性では虫垂憩室炎の可能性を考慮）

[画像所見] 画像上指摘するのは難しい．憩室炎であれば急性虫垂炎に類似している．

【肉眼所見】

• 虫垂の遠位 1/3 側が最も多い．
• 複数の憩室があればビーズ様の像を呈する．
• 憩室は通常複数で，2-5 mm 大と小さいものが多いが，中には 8 cm 程度まで大きいものも存在する．

【組織学的所見】

• 先天性憩室は真性憩室であり，後天性憩室は仮性憩室である（真性憩室の方が穿孔を起こしにうい）．
• 虫垂憩室及び虫垂憩室炎は次の 4 つの亜型に分類されている．
• Type 1：古典型．急性憩室炎で虫垂は正常
• Type 2：急性憩室炎で虫垂炎が付属するもの
• Type 3：急性虫垂炎で炎症を伴っていない虫垂憩室が見られるもの
• Type 4：正常の虫垂及び症を伴っていない虫垂憩室が見られるもの
• この中で type 1 が最も多い．Type 1-3 は穿孔の有無で更に分類される．

【鑑別診断】

• 急性虫垂炎：多くは臨床的に鑑別がなされる
• Crohn 病，腸結核，寄生虫感染
• （組織学的な鑑別ポイントはあまりなさそう）

【免疫組織化学染色・分子病理】

特になし．

【治療・予後】

虫垂切除検体が基本．特に虫垂憩室が見られた場合には穿孔を起こしやすいため選択的切除が望まれている．

【実際に症例を経験した感想】

穿孔を起こすと，そもそも憩室かどうかの確認からして難しいが，背景の虫垂に炎症らしい炎症が乏しい（せいぜいカタル性虫垂炎程度）ことから憩室の穿孔を疑った．臨床的には虫垂炎あるいは回盲部周囲炎として切除されてくる可能性がありそう．月次な感想だが，unusual な虫垂炎の切除検体を見たときには憩室炎・憩室穿孔も鑑別に入れておいたほうがよいかも．

論文斜め読み

Plasma cell neoplasms of the bladder: A series of 9 cases

ちょっと何個か感想を書きながら，何をまとめたらいいか考えてみよう．

感想としてはまぁそうだろうな，という感じ．Clear cell adenocarcinoma の合併は結局なんでなんだろう．まぁたまたま？

ただ，少し気になったのが，IgG4 related disease の rule out はしてなさそう．膀胱で（別に膀胱でもなくてもいいんだけど），形質細胞多いなと感じたら

• Plasma cell neoplasm (primary or bone marrow の extension も含めて)
• Plasmacytosis  / plasmacytoma
• MALT lymphoma で plasmacytic differentiation が激しいやつ
• IgG4 related disease
• Invasive urothelial carcinoma, plasmacytoid variant (plasmacytoid urothelial carcinoma)
• Chronic inflammation （結石でもなんでもいいんだけど，慢性的な炎症を引き起こすような局所的な要因）

あたりは丁寧に鑑別したいところ（特に教科書を参照せずに適当に思いついた物をあげているだけなので抜けてるかも）．大体生検 or TUR での提出が多くて，fragmented な検体が多いから HE だけで鑑別するのは難しいことも多いけど．

Invasive urothelial carcinoma, plasmacytoid variant と診断するのであれば，やはり cytokeratin が陽性となることは最低でも確認しておきたい（IHC なしで診断をするのは勇気がいる，言い換えると間違えるリスクが結構高い）．あとは lymphoma set の IHC で半ば機械的に処理をする感じかな．

Amyloid の沈着は確かに，plasma cell neoplasm に特徴的かもしれない．他ではそんなにみないもんな．ただ，Bowen's disease では上皮下に amyloid が沈着することはまあまあ有名．沈着したらなにかって感じではあるけど．

ここからは論文の内容とは関係ない．

このブログはおそらく google のサービスが終了しない限り 10 年間くらいは続きそうな気がするから，最初に書いておくけど，AI 病理診断が一般的になる今現状（あるいはなってからも？）では，いかに鑑別診断を挙げられるかが重要というかそれが全てみたいなところはある．

鑑別診断を挙げることができれば，あとはその鑑別診断を丁寧に rule out するだけで，各疾患に関する詳細はだいたい本や論文を見れば書いてあるから細かく覚える必要はない（全く覚えないのも問題だが，鑑別診断を出す時点である程度は分かっているはず）．

ただそれが鑑別診断を覚えなくてもよくなるのかと考えると多分そうじゃないと思う．なんでもそうだけど，判断するにはある程度の知識や経験が必要で，最終的に人が判断をするというのであればそれなりの経験を求められる．

ここはまだどういう方向性になるのか未知の領域ではある．例えば車の運転についてはホンダが自動運転車を本当に実用化してしまった．気になって色々調べてみたところ，これは自動運転をして事故が起こっても運転者は原則無罪だそう（人が運転をするより安全で，もし事故が発生した場合は相手が 100% 有責でもしそうでなければ自動車会社が責任を追うとのこと）．病理診断もそこまで行くと，AI 診断と呼べるだろうが，AI の機械あるいはアプリを作った会社が責任を追う未来が描けるだろうか（多分それをするくらいなら AI の作製会社が自ら診断をしているだろう）．

そういう未来が来たときには多分本当に仕事がなくなるかもしれないが，でもそのときはおそらく社会全体の仕組みがガラッと変わっていて，そしていつも言っているように，そういう epoch making なイベントは静かに少しずつ近づいてきてることが多い．その波に遅れないように，update していく必要があるんだろう．