病理解剖で死因を書くときに考えること〜その 1

病理解剖の結果をまとめるということ

病理解剖をいかに行うかについて，これまでいろいろなところで述べてきた．しかし，病理解剖で得られた情報（マクロ，ミクロ）をいかに統合して病理解剖報告書を練り上げるのか，ということについてはあまり言及してこなかった．

理由は簡単で，とても難しいから．

そう，とても難しい．こうすればよいという解法みたいなものは存在せず，極めて case based の議論をせざるを得ない．そしてそれが正しいという裏付けもない（なぜならば患者は既に亡くなっており確認のしようもない）．

何かしら疾病があり，死亡したという事実

幸いにして，病理解剖が対象にする患者は何かしらの疾病を有している．病理解剖が病院で行われているという事実からは，原則的に疾病を有していない患者が病理解剖を行われることはほぼないと言って良い（一方で法医学や公衆衛生による解剖では生前に疾病が確認できないことがありうる）．

また病理解剖の際には原則的に事件性（他人が故意に死亡に至る原因を作る）ことはないとみなされるので，死因の推定においてはあくまで性善説に基づいている．つまり，手術をわざとミスしたのでは？とか血管内に変な薬を入れたんじゃないかという考えはよっぽどのことがない限り，しない．

あたかも数学の問題みたいなもので，問題文の中に条件が提示されて，証明すべき課題（死亡した理由を説明せよ）も与えられている．

数学の問題と捉えると，答えは複数あっても良いのか？という疑問が出てくる．まさにその通りで，答えは一つとも限らない．そこが難しいところで，コナン流にいうと真実はいつも一つなはずだが，その真実の解釈は一つではない．

どうやって人は死ぬのかという問題

少しずらしたアプローチをしてみよう．

半分哲学的な話題になりがちなのだが，どうやって人は死ぬのかという根本的な問いに答えることは難しい．多くの人にとって，最後に（あるいは最初に？）心臓が止まって脳に必要な酸素を供給できずに神経細胞が死んでしまう，ということはある程度常識にはなっていると思う．

しかし，ではどの程度心臓が止まれば死ぬのか，どの程度低酸素状態が続けば死因と判定できるのかというガイドライン的なものは自分の知る限りは存在しない（死亡するリスクが〇〇% 上がる，下がるというものは存在するが）．

例えば，水中で低体温状態で心停止をしたとしても同時に脳の酸素需要が少なくて済むため常温で心停止した場合と比べ死なない（救命される）率が高くなる．老衰は果たしてどの臓器が具体的に不具合を起こして死亡に至ったのか，ブラックボックスに包まれたままだ．しかし他に原因がなくて，老衰としか言いようがないような例もある．

逆にいつ亡くなってもおかしくないくらいに肺や心臓がボロボロの人でも，（見た目は）元気にしていることもある．昔だったら絶対に亡くなっていただろうと思える人でも，現代医療のおかげで生き延びられている人も少なくない．

いろいろな症例を見ていると，結局何がどの程度になっていれば死亡に至ったと判定できるのかという基準が分からなくなる．

病理解剖で死因を書くときには，この「本当の死因は結局の所よく分からない」，ということを否応なしに認識させられる．その，分からない中で何がどこまで言えるのか，ということをそれっぽく書くことが病理解剖報告書を書くことだと考えている．

病理診断を学ぶ 〜 肺・縦隔

2022/01/01 内容を少し見直しました．ほとんど変わりません．

呼吸器関連は結構名著も含めて多いと思われる．本当は全て紹介しておかないと (Dail and Hammar's 等) あれが足りない，これが足りないと言われそうである．

ただ，実際に参照する，参照できる本は限られておりここでは独断と偏見で本を選び掲載する．

・Thoracic Tumours: Who Classification of Tumours (2021)

結局今では WHO 分類を除いて腫瘍について語ることができなくなってしまった．もちろん批判の対象となりうることもしばしばあるがそういうのも含めて WHO 分類はスタンダードと言える．病理部に備え付けられていることがおおく敢えて買う必要はないが，持っておいても決して損はない．

・Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach: A Volume in the Pattern Recognition Series (2017)

Pattern recognition series は比較的有名で，実は肺が最初に登場している．そして肺病理で成功をしたから？その後続々と登場している．軟部腫瘍は比較的成功している方で皮膚病理はイマイチ（Weedon skin pathology と著者が一緒である）．さて，肺病理についてはこの本が世界的に有名で，人気がある．一応買って読んで見て確かに有用かもしれないが，少なくとも胸部腫瘍については WHO 分類が基本となるのでだんだん登場する頻度が少なくなってきている．パターン認識で分類しようという試みは悪くはないが，この本が人気なのはパターン認識というよりも実際の記述が丁寧だからだと思っている．

人気の本で他のシリーズと比べてかなりの頻度で改訂されていたが，ここ最近はしばらく改訂されていない模様．

・Diagnostic Atlas of Non-Neoplastic Lung Disease: A Practical Guide for Surgical Pathologists (2016)

かの有名な Katzenstein による非腫瘍性肺疾患の病理のアトラスで，写真のみならず解説も充実しており教科書的でもある．Katzenstein and Askin's Surgical Pathology of Non-Neoplastic Lung Disease (2006) が有名で，この本を持っている人はだいぶ少ないと思われる．2006 年の本が病態的な記載が中心であるのに対して，こちらの本は実際の診断に即した記載が中心となっている．さすが Katzenstein で，記述自体が非常にわかりやすい．有名な人が書いた本だからおすすめというわけではなく，この本自体が非常によく書けているからおすすめと言える．正直 WHO とこの本だけで肺病理に関してはとりあえず問題ないと思っている．

・病理像＋X線・CTで一目でわかる！ 臨床医が知っておきたい呼吸器病理の見かたのコツ (2015)

現実的に入手可能，という意味においては日本語の本だと実質的にこれ一冊となる．写真が小さいのはしょうがないのだろうか．肺病理アトラスも良いのだがいかんせん古すぎるし，おそらく再販されることもないだろう．

Spencer や冒頭に紹介した Dail and Hammar's 等大御所と言える教科書は少なくないはずであるが，最近の（出版頻度という意味での） activity はあまり高くない．

病理診断を学ぶ 〜 胎盤

 胎盤病理は難しい．見えている現象すべてが必ずしも胎児や母体の異常と相関が付けられる訳ではないから．その上胎盤が提出された時点で治療後の状態であり，特殊な事例を除いて特に還元できることがない．

とはいえ，実務上胎盤病理の診断が求められておりここでは比較的有用と思われる本を紹介する．

・胎盤病理アトラス（2021）

著者いわく，10 年は使えるように書いたとのこと．内容もそこそこ充実しており確かに使いやすい．2021 年は胎盤関連の書籍が一気に出版された年．特に和書は品切れになることも少なくないのでほしいと思ったら早めに購入を．

・目でみる胎盤病理 (2002)

昔からあるよい本．薄い本ながらよく書けている．おそらく病理部で見ることが多いだろう．今では絶版になっているようで，敢えて高いお金を払って購入するほどでもない（他にも良い本がたくさんある）．職場にあればぜひ参照してみてほしい．

・周産期医療にかかわる人のためのやさしくわかる胎盤のみかた・調べかた (2016)

どれか一冊と言われたら，確実にこの本をおすすめする．比較的新しい本で実際に診断をする上で疑問に思うようなことはだいたい記載されている．もう少し内容が多くても良いような気もするが，現在日本語で入手可能な教科書としては群を抜いて良い．

・Atlas of Placental Pathology (2021)

AFIP の胎盤病理の本．こちらも網羅的でおすすめ．5 版が直近で出版されている．

・Pathology of the Human Placenta (2021)

胎盤病理界隈ではおそらく大御所とされている Benirschke による胎盤病理の本．おそらく情報量としてはこれが一番多いと思う．直近で出版されており，今が一番の買い時か．

・Manual of Pathology of the Human Placenta: Second Edition (2011)

個人的には一番のおすすめ，なのだがいかんせん出版からかなり時間が経過しているのがとても残念．非常にわかりやすく記載されており，疑問に思うようなこともきちんと説明がなされている．早く第三版を出してほしい！！と思っている．そこらへんを全て併せ飲むことができるのであれば，日本語の本は「周産期医療にかかわる人．．．」で英語はこの本を買うと胎盤病理の大半は網羅でき，さらに深く勉強したい人は Pathology of the Human Placenta まで行くと良いだろう．

・Pathology of the Placenta: A Practical Guide (2019)

比較的最近出版された本．本来は読んでから感想を書くべきなのだが流石にここまでは手を出せていない．ぱっと見良さそう（笑）

病理診断を学ぶ 〜 婦人科

2022/07/31 情報を更新しました．

特にこれといって新しい情報はなく，やはり WHO が中心とならざるを得ない．最近は出版のサイクルが少し鈍くなってきた気がする．

婦人科病理については流派のようなものがあり，それによって病気の命名方法が異なっている．とはいえ，WHO 分類に集約されつつあるので，WHO 分類を基本に，よく参照するテキストについて紹介をする．

・Female Genital Tumours: Who Classification of Tumours (2020)

WHO 分類が基本で，ここで大きく変わり周囲のテキストがそれに追随する．とりあえずこの本からスタートすると良い．

・Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract (2019)

有名な Blaustein の婦人科病理の本．今回の版は挑戦的であり，索引が省略されている．目次からたどり着けないような初心者は使うなという玄人向けの本．冗談．索引はここからダウンロードできる．

・Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology (2017)

Blaustein と双璧をなす，Crum & Lee の婦人科病理の本．どちらか好みの方で良いと思われる．

・Atlas of Gynecologic Surgical Pathology (2019)

こちらも婦人科病理の本だがアトラス的であり情報量としてはやや少ない．

・産婦人科病理学診断図譜 (1998)

非常に古い本だが，正常構造や非腫瘍性疾患についても詳細に記載されているため，とても有用．特に婦人科病理に興味がなければ個人持ちをしなくてもよいがまだ販売されており，持っておいても損はない．地味にシェーマがわかりやすくて講義なんかをするときにも便利．

・Gynecologic and Urologic Pathology: Similarities, Differences and Challenges (2019)

なかなかおもしろい試みの本．生殖器という共通性からどのように疾患が発生していくのか．対比をしながら提示している．

・胎盤病理アトラス (2021)

胎盤病理に新しい player が参入した．著者らいわく，10 年は使える本を目指したということで，確かに網羅性やわかりやすさという点で文句はない．

・周産期医療にかかわる人のためのやさしくわかる胎盤のみかた・調べかた-わかりやすい検査・診断チャート付 (2016)

胎盤病理という点ではこの本も捨てがたい．誹謗中傷になるので，どこの本とは言わないが，所詮感想文程度でしかない本をよりもよっぽど良い．

卵巣腫瘍アトラス，子宮腫瘍アトラスもあるが現在では入手不可能になっており，参照する本から除外した（子宮腫瘍アトラスは内容も古くなっており少し参照しにくいがそれでも非腫瘍性病変などは有用）．もし図書として有していれば是非参照したいところ．

病理診断を学ぶ 〜 頭頸部

2022/01/01 内容を少し見直しましたが，殆ど変わっていません．

頭頸部は様々な臓器からなる領域であり，雑多な集まりになっている．甲状腺を頭頸部に含めるのか，内分泌に含めるのかは教科書によって異なっている．

・WHO Classification of Head and Neck Tumours (2017)

・Gnepp's Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck (2020)

・Diagnostic Pathology: Head and Neck (2022)

・Head and Neck Pathology: A Volume in the Series (2018)

WHO 分類を原則として，比較的近年出版されている Gnepp や Diagnostic Pathology あたりが参照しやすいテキストと言える．

上記本は頭頸部領域について広く扱っているが，こういう本は日本語に関しては腫瘍鑑別診断シリーズ以外はほぼないと言っていい．ただ，各臓器ごとの本がいくつかあるので提示しておく．

・口腔病理アトラス (2018)

・唾液腺腫瘍の組織診・細胞診 (2018)

・眼病理アトラス (2020)

・Schuknect's Pathology of the Ear (2010)

口腔病理アトラスは唾液腺病変も含んでおり，どれか一冊と言われるとおすすめできる．耳の病理診断に関する本はほぼないものの， Schuknect は比較的よく書けている．少し古いが買っておいて損はないと思われる．

唾液腺腫瘍アトラスはとても良い本だとは思うが流石に古くなりすぎているので参照する本からは除外した．

病理診断を学ぶ 〜 脳腫瘍

2022/01/01 内容の確認を行いました．

脳腫瘍に限らず，現在では WHO 分類が事実上，あるいは実際腫瘍の分類の原則になっており，WHO blue book 以外は解説書的な位置づけにならざるを得ない．

特に脳腫瘍は分子遺伝学的な根拠に基づいて再分類されているため，昔の教科書の情報自体が陳腐化してしまう．現実的には WHO bluebook をまず第一の参照根拠とし，その他の本は理解を促すための本という位置付けにしたほうが無難．

現実的には癌取扱い規約及び WHO bluebook を参照することが多く，

・WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System (2016)

発行から 5 年経過しており，流石に最新とは言い難くなってきている．最新の話題については cIMPACT-NOW Update と命名された論文で定期的に提供されている．

WHO 分類は 2022 年に新しい版が出版される予定．

・脳腫瘍臨床病理カラーアトラス (2017)

・アトラス脳腫瘍病理 (2017)

・脳腫瘍取扱い規約 第4版 (2018)

実際の診断にあたっては日本語の本が使いやすく，上記の本を参照することが多い．どれも写真が多く，比較的よく書けている本であり参考にしやすい．

・Practical Surgical Neuropathology: A Diagnostic Approach (2017)

脳腫瘍の病理診断について，現実的には WHO と上記日本語の本で十分（それ以上は専門的にすぎる）だが，強いて英語の本を挙げるとすると，pattern recognition series が比較的有名である．

・Diagnostic Pathology: Neuropathology (2022)

Diagnostic Pathology シリーズはあまりここで取り上げないようにしているのだが，そもそも改訂されている本が少ない中で唯一改訂がなされている．

・脳腫瘍病理入門Q&A200 (2015)

この手の本としては珍しく入門的な書籍である．脳外科を志望する研修医の先生におすすめ．もちろん病理の研修医に対してもおすすめ．

病理診断を学ぶ 〜 分子病理専門医試験

2022/01/01 内容を改訂しました．2021 年度実施の試験を受験された先生の意見を反映しました．

2020, 2021 年に 2 回分子病理専門医試験が行われた．

分子病理専門医試験自体がまだ成熟していない，今後変化しうる試験ではあるが，今後の受験にあたって有用と思われる本を列挙していく．

分子病理専門医試験の対策ページを現在作製していないため，便宜上ここに列記する．なお，試験の受験をクリアするためには e-learning をすべてクリアし記憶することと，講習会の内容を理解することが必要十分である．プラスで購入する本は，そのための補助的な資料という位置づけと考えると良い．

・日本病理学会 e-Learning（ゲノム診療用病理組織検体取り扱い規定）

・e Precision Medicine Japan

・遺伝性腫瘍 e-Learning

・ゲノム研究用病理組織検体取扱い規程

上 3 つは一つのアカウント登録で相互に学習可能．アカウント登録はすぐにはできないので余裕を持ってみること．遺伝性腫瘍以外の e-learning はマストと言える．e Precision Medicine は基礎編と臨床編があり，少なくとも基礎編はマスト，臨床編は出来ればクリアできるとよいがかなり時間がかかる．

・がんゲノム病理学 (2021)

・がんゲノム医療遺伝子パネル検査実践ガイド (2020)

・がんゲノム医療結果報告書の読み方と患者への伝え方 (2020)

・臨床検査 2020年 10月号増刊号 特集 がんゲノム医療用語事典 (2020)

・ゲノム研究用・診療用病理組織検体取扱い規程 (2019)（講習会の指定テキストで分子病理専門医試験受験志望者は全員持っているはず）

・遺伝子診療よくわかるガイドマップ (2018)

最初に説明したが，結局の所 e-learning と講習会のテキストを理解することが必要十分なわけで，いかにそこに到達するかが問題となる．2021 年 12 月にがんゲノム病理学が出版されて，これが実質公式参考書？かのような宣伝がなされていたが，本の網羅する範囲と試験範囲は微妙にずれていて，思ったほど出題されなかったという意見がある．2021 年度の試験を受けた先生からは公式の講習会の内容を理解することが必要十分で，がんゲノム病理学は後半のエキスパートパネルの問題が有用とのことであった．

自分も含め，多くの先生はがんゲノムなにそれ？という人が多いと思うので，まずは「がんゲノム医療遺伝子パネル検査実践ガイド」と「がんゲノム医療結果報告書の読み方と患者への伝え方」あたりで，そもそもがんゲノム医療がどのようになされているのか，という概要を理解することから始まる．

そして NGS を中心とした，がんゲノム医療の根幹をなすような技術について学習をすることが必要となる．そのためには遺伝子診療よくわかるガイドマップ」などで基礎的な部分を学ぶ．

そうしてある程度基本が固まったところで講習会テキストを読み，e-learning に取り組む．以上で午前問題対策はほぼ完璧と言える．午後問題対策としては C-CAT レポートの読み解きが必要となるが，それには実際のエキスパートパネルに参加し，腫瘍内科の先生に解説を頼むと良い．