Interface dermatitis - Vacuolar dermatitis

1. Vacuolar dermatitis の診断は結構微妙で，lichenoid dermatitis との区別は必ずしも確定的ではない

Vacuolar dermatitis が何であって，何でないかというのは意外と難しく，結果的には lichenoid dermatitis から炎症細胞を引き算した程度の概念になる（基底層の空胞状変性というのは lichenoid dermatitis でも見られるから）．空胞状変性が強くて，接合部が不明瞭になるのがその典型とされる．

そのためそもそも分類として曖昧．だから教科書の方針や病変の時相によってはある疾患は lichenoid だったり vacuolar と分類されたりする（要するに深く考えすぎるな，ということ）．また最近の考え方ではこれらの病変は一連のものだという認識が一般的で，だからこそ interface dermatitis という言葉が登場しているのだが，思考の整理として二つに分類されるのが一般的．

ちなみにテキストによっては vacuolar dermatitis を一つの亜型とせずに，interface dermatitis with superficial / superificial and deep perivascular dermatitis としているものもある（考え方としては lichenoid change がない interface dermatitis ではどこから炎症がやってくるかというと，結局血流に乗ってこないとやってこれないわけで，perivascular dermatitis は起こりうる）．

だから分類自体で細かくあーだこうだいうのは建設的ではない．

2. Vacular pattern を呈する疾患の特徴

・多形紅斑 erythema multiforme：なぜか？ vacuolar dermatitis のプロトタイプされることが多い．比較的急な発症なので角層は正常であることが多い．vacular dermatitis に分類されるのは炎症細胞がやってくるよりも早く，表皮細胞の壊死が来るからか．ひどくなると，いわゆる Stevens-Johnson syndrome や toxic epidermal necrolysis になる．
・慢性円板状エリテマトーデス discoid lupus erythematosus：個人的にはむしろこっちが vacular dermatitis のプロトタイプとした方が良いと思っている．接合部の空胞状変性は特徴的だが，注意してみないとたぶん見逃す．軽度の毛包周囲炎や真皮内のムチン沈着，毛包内の角栓辺りが抑えられればほぼ確定だが，あくまで臨床診断が重要であることを忘れない
・皮膚筋炎 dermatomyositis：慢性円板状エリテマトーデスから毛包周囲炎を引き算した様な所見．SLE とは鑑別できない．
・薬疹 drug eruption：で見られることもある．好酸球浸潤を伴うこともある．というかそもそも薬疹は多彩すぎて一言ではまとめられないし，いかなるシチュエーションでもありうるので，程度覚悟した方がいい．

3. 結局何がいいたいかというと，，，

結局のところ，interface dermatitis と診断したら，炎症細胞の多寡で大まかに lichenoid なのか vacuolar なのかを分類して，プロトタイプの組織像と同じところ・違うところを意識して所見を記載していいく．そしてそこから＋αの所見を探していく．

もしその特徴的な＋αの所見が見つからなければ，interface dermatitis, see description で終わらせれば良いし，もし見つかれば（＋臨床的な文脈がしっかりしていれば） interface dermatitis, compatible with discoid lupus erythematosus のように書けばよい．

臨床診断で良悪性がひっくりくりかえることは稀だが，日光角化症なんかは違う目で見ていると interface dermatitis に見えてしまうので，その意味でも最後に no malignancy （あるいは悪性所見を認めない．）といった一言を書いて確認する癖をつけることは悪いことではない．