出血性壊死@病態基礎

 # Introduction

• 出血性壊死 hemorrhagic necrosis は，循環障害により，組織壊死と同時に出血を伴う病態である．
• 虚血性壊死が主に血流遮断による酸素欠乏で生じる
• 出血性壊死はうっ血や再灌流による血管壁の破綻を伴う
• 脳では，組織が軟らかく血流の再開により容易に出血を起こすため，出血性梗塞あるいは出血性壊死をきたしやすい．

# Body

出血性壊死は，壊死による出血と，血管損傷による二次的出血が関与する．

## 機序

• 血管閉塞または破綻により局所的に循環障害が起こり，結果として虚血性変化を来す．
• 再灌流や圧上昇に伴って脆弱化した毛細血管が破裂し，壊死組織内へ赤血球が漏出する．
• これにより壊死＋出血が混在し，血流再開の影響が強い場合ほど出血が顕著になる．
• 脳では閉塞血管の再開通，心臓や肺ではうっ血性循環障害などが誘因となる．

## 脳出血の形態学的変化

• 急性期（数時間 1日）：
• 出血巣周囲に壊死性変化を伴う血腫形成
• 血管周囲の浮腫と圧迫による二次的壊死
• 亜急性期（2 - 7日）：
• 赤血球が崩壊し，マクロファージが出血巣へ侵入
• これらはヘモジデリンを貪食し，鉄沈着 hemosiderin-laden macrophages を形成
• 慢性期（2 週間以降）：
• 壊死組織は吸収され，線維性瘢痕あるいは空洞形成（脳軟化）として残る
• 周囲にはアストロサイトの増生によるグリオーシスが生じる

## 形態学的特徴

• 壊死組織内に赤血球がびまん性に混在し，組織構築が崩壊する．
• 細胞は膨化・崩壊し，核の濃縮や融解像を見る．
• 回復過程で，マクロファージと新生毛細血管の出現
• 脳では「壊死→吸収→空洞化」という経過をたどり，他臓器の凝固壊死とは対照的．

# Practical Approach

• 出血性壊死を観察した際には，壊死先行か，出血先行かを推定することが重要である．
• 脳では出血が一次的（高血圧性血管破裂）か二次的（梗塞後再灌流）かを区別するが，実際は判断が難しいことも少ない．
• 矛盾しない臨床経過かどうかも併せて推定する．
• 壊死部の吸収やグリオーシスの程度，ヘモジデリン沈着の分布を総合的に見て，発症からの時間経過を推定する．
• 出血性壊死は単なる「血が混じった壊死」ではなく，血流動態の変化と修復過程が同時に見える現象である．